forrás:
Brady, A.P., Bello, J.A., Derchi, L.E. et al. 
Radiology in the era of value-based healthcare: a multi-society expert statement from the ACR, CAR, ESR, IS3R, RANZCR, and RSNA. 
Insights Imaging 11, 136 (2020).
https://doi.org/10.1186/s13244-020-00941-z

referáló (2021.02.14):
dr. Szabados-Bodnár Barbara
DE KK, Kenézy Gyula Campus, Központi Radiológiai Diagnosztika

2020 szeptemberében ezen írócsoport tagjai cikket tettek közzé a JAMA-ban a Radiológiáról és Értékalapú Egészségügyről, azzal a céllal, hogy felhívják a figyelmet a nem radiológusok körében a radiológia egészségügy számára nyújtott értékére, és azokra a lehetőségekre, hogy ezeket az értékeket kihasználhatják és növelhetik azok, akik igénybe veszik, és azok, akik nyújtják a radiológiai szolgáltatást. Ez a cikk kibővíti ezt a publikációt, annak érdekében, hogy tovább vizsgálja az értékalapú egészségügy körüli kérdéseket, mivel ezek a radiológiát is érintik.

Az értékalapú egészségügy (VBH) az utóbbi években alakult ki, mint a betegek individuális egészségügyi eredményeinek javítását szolgáló keret kiadási egységre vonatkoztatva. Ennek lendülete, legalábbis részben, az egészségügyi felhasználás volumenének és a társuló költségeknek a hajthatatlan emelkedése világszerte, amely lényegesen nagyobb, mint a megélhetési költségek egyéb inflációja. A VBH koncepciójának lényege, hogy továbbra is javítsa az individuális egészségügyi eredményeket az ezzel arányosan növekvő kiadások nélkül, olyan gyakorlatok identifikálására összpontosítva, amelyek optimalizálják a “egészségnyereség” és az egészségügyi költségek arányát. A cél annak biztosítása, hogy az infláció ne tegye fenntarthatatlanná a jelenlegi egészségügyi rendszereket, miközben fenntartja vagy folyamatosan javítja a betegek gyógyulását.

Az amerikai egészségügyi szolgáltatások finanszírozását már befolyásolják a hagyományos költség-hatékonysági elemzések (CEA) és az újabb VBH koncepció, valamint a kapcsolódó, de nem feltétlenül összehangolt értékalapú fizetési (VBP) modellek. A CEA egyetlen mutatóra összpontosít (ICER: inkrementális költséghatékonysági arány), és a politikai döntéshozók általában arra használják, hogy a lakosságot tájékoztassák, hogy mely eljárásokat, gyógyszereket, vagy eszközöket finanszírozzák vagy támogatják. Az “érték” a VBH kontextusában viszont arra összpontosít, hogy mi az egyén számára értékes egy adott ellátási epizód, és annak utóhatásai során. Ezek a betegközpontú mutatók viszont nem feltétlen igazodnak a VBP-khez, amelyek gyakran az ellátás konkrét fizetőjének rövid távú költségeire összpontosítanak.

Az Európai Bizottság szakértői testülete az egészségügybe történő befektetés hatékony módjairól a közelmúltban publikált vélemény tervezetet „Az érték meghatározása az értékalapú egészségügyben” címmel, amely a vitát az értékalapú árképzésről a VBH tágabb meghatározására kívánja áthelyezni négy pillér alapján:

• megfelelő ellátás a betegek személyes céljainak elérése érdekében (személyes érték)
• a lehető legjobb eredmények elérése a rendelkezésre álló erőforrásokkal (technikai érték)
• egyenlő erőforrás-elosztás az összes betegcsoport között (allokációs érték)
• az egészségügy hozzájárulása a társadalmi részvételhez és kapcsolathoz (társadalmi érték)

Bármi legyen is a finanszírozás forrása bármely országban, valószínű, hogy az egészségügyi intézmények a jövőben kötelesek lesznek demonstrálni, hogy alkalmazzák a VBH alapelveit, és optimalizálják az erőforrás felhasználást a folyamatos finanszírozás biztosítása érdekében.

Értékalapú egészségügyi modellek

Porter eredeti leírása egy VBH modellről felsorolt egy három szintet tartalmazó eredménymérési hierarchiát (az egészség fenntarthatósága, a gyógyulás folyamata és az elért vagy megtartott egészségi állapot), melyből a legfelső szintet (fenntarthatóság) tartják a legfontosabbnak. A modellt felvázoló, 2010-es NEJM-tanulmányában Porter elismerte, hogy az orvosi ellátás „több orvosi szakterületet magában foglal és számos beavatkozással jár”, és hogy a “beteg gondozásának teljes költségének nagy része megosztott erőforrásokkal jár, mint például orvosok, személyzet, létesítmények és felszerelések”. Porter ezt írja: “Egy jól működő egészségügyi rendszerben a betegek értékének megteremtésével meg kell határozni a rendszer összes többi szereplőjének jutalmát”.

A radiológia a modern orvostudomány létfontosságú része, jelentősen hozzájárul a betegek diagnózisának felállításához és a folyamatos ellátáshoz, és így az érték biztosításának kulcsfontosságú komponense. Ezenkívül a radiológia, mint specialitás, tökéletes példa a megosztott egészségügyi forrásokra az ellátás minden szintjén, az összes orvosi szakterületen, és a betegellátásra minden életkorban. A diagnosztikai radiológia hozzájárul a klinikai munka értékéhez azáltal, hogy finomítja az anamnézis, fizikális vizsgálat és néha laboratóriumi vizsgálatok eredményei alapján megfogalmazott differenciáldiagnózisokat, ezáltal csökkentve a megfelelő kezelés megkezdéséhez szükséges időt, ami végső soron hozzájárul a betegek morbiditásának és mortalitásának csökkentéséhez. Porter VBH modelljében az egészségnyereség és a csökkentett költségek a csökkent kórházban töltött idővel, a túlélés javulásával, valamint a hatástalan kezelések és vizsgálatok alacsonyabb kihasználásával vannak összefüggésben, és nem tekinthetők a radiológia egészségügyhöz való hozzájárulásának. Ennek ellenére a képalkotás rövid távú kiadása hosszú távú, és egész rendszerre kiterjedő költségmegtakarítást és jobb betegség kimenetelt eredményezhetnek, amelynek egyikét sem írják jóvá a radiológia értékének ebben a modellben.

A VBH modell egyik szélsőséges értelmezése a diagnosztikai radiológiát “költség központnak” tekinti, ahol a képalkotásra fordított összes kiadás negatívan járul hozzá az egészségügy értékéhez.

Ez a szélsőséges nézet ugyanúgy értékeli a radiológia hozzájárulását (ha van ilyen), mint a laboratóriumi vizsgálatok eredményeit, figyelmen kívül hagyva a radiológia gyakorlata által létrehozott érték nagy részét, valamint a radiológia klinikai központúságát a betegellátásban.

A radiológia helye az értékalapú egészségügyi modellekben

Hogyan biztosíthatjuk tehát, hogy a radiológiát ne az értékvesztés potenciális forrásaként, hanem inkább belső értékteremtőként értékeljék?

1991-ben Fryback és Thornbury egy hat szintű hierarchikus érték modellt javasoltak, amely a legalacsonyabb szintű technikai hatékonyság evidenciájával kezdődik, és a legmagasabb szintű társadalmi hatékonysággal zárul. Általában úgy vélik, hogy a betegellátáshoz hozzáadott érték csak a 4. szinttől indul. Például, egy kiválóan karbantartott berendezésen, magasan képzett radiológus által végzett magas minőségű MRI, egy korábban jól lévő 42 éves beteg számára, aki két hete nem specifikus derékfájásról számolt be (hatékony az 1. és 2. szinten), az átlagosnál kisebb nettó hasznot jelenthet az individuális vagy társadalmi egészség számára, mint egy átlagos minőségű koponya CT egy 25 éves festő számára, aki leesett egy létráról és magas az intracranialis sérülés kockázata (3-6. szinten hatásos).

A 2015. évi amerikai MACRA létrehozta a Minőségi Fizetési Programot, amelynek keretében a jogosult orvosok a két pálya egyikén vehetnek részt: Fejlett Alternatív Fizetési Modell, vagy Érdem-alapú Ösztönző Fizetési Rendszer. Mindkét pálya minőségi méréseket tartalmaz, amelyet demonstrálják a részvételt bizonyos minőségfejlesztési tevékenységekben, valamint a radiológiai tevékenység hozzájárulását a betegellátáshoz.

A radiológiai értéket alátámasztó kérdések figyelembevétele nem új ötlet. 2009-ben Gunderman & Boland elegánsan felvázolta azokat az okokat, amelyek miatt az orvosok vagy a betegek dönthetnek úgy, hogy az egyik radiológiai szolgáltatást veszik igénybe a másik helyett (észlelt relatív érték), és néhány olyan kérdést, amelyet a radiológusok feltesznek maguknak, amikor figyelembe veszik a betegek számára biztosított értéket. 2011-ben Rao és Levin ismertette a kórházak egyetlen, összetartó, helyszíni radiológiai csoportjainak értékalapú előnyeit a betegek számára, szemben a fragmentált vagy kiszervezett képalkotó szolgáltatásokkal. Szintén 2011-ben Gazelle és mtsai keretet javasoltak a diagnosztikai képalkotás értékének felmérésére az összehasonlító hatékonyság-kutatás korszakában. 2016-ban Seidel és mtsai specifikus stratégiákat írtak le a diagnosztikai képalkotáshoz az evidencia és az érték generálás érdekében.

A modern orvosi gyakorlatban senki sem tudja elképzelni a klinikai szolgáltatás működésének és fenntartásának megkísérlését a diagnosztikai képalkotó szolgáltatások hiányában, ideértve a szakorvosi radiológiai interpretációt, konzultációt és intervenciót. A radiológia a modern betegellátás mélyen beágyazott és nélkülözhetetlen része a szolgáltatásnyújtás és a komplexitás minden szintjén, amely magában foglalja a magas szintű kórházi orvoslást, az alapellátást, a szűrést és az egészségfejlesztést. “Kevés ellátás történik orvosi képalkotás nélkül, és egy racionális egészségügyi rendszernek meg kell határoznia a bevétel disztribúcióját a radiológiára, annak minőségén és költségein alapuló értéke alapján.” 

A radiológiai osztályok szűk keresztmetszetek lehetnek bármely egészségügyi környezetben. Az amerikai NHAMCS 2006 és 2008 közötti másodlagos elemzése kimutatta, hogy amikor az orvos ultrahangot, CT-t, vagy MRI-t rendelt el a sürgősségi osztályon, az adott beteg átlagos tartózkodási ideje 56, 59 és 64 perccel nőtt. Az alulfinanszírozott kórházi szolgáltatások késleltethetik a betegek áthaladását és elbocsátását. Az alulfinanszírozott alapellátás és az ambuláns hozzáférés a képalkotáshoz korlátozza a nem kórházi alapú szolgáltatások kapacitását a betegek kezelésében, ennek eredményeként jobban támaszkodnak a drágább kórházi berendezésekre. A radiológia megfelelő finanszírozása elengedhetetlen az egészségügyi hatékonyság eléréséhez vagy fenntartásához, és így az érték maximalizálásához. 

Értékegyenlet

A műszaki minőséget, a szolgáltatás minőségét és az ár összefüggését határozták meg radiológiai „értékegyenletként”. Az, hogy mi jelent értéket az egészségügyben, attól függ, hogy kit kérdeznek. Az Utah-i Egyetem Egészségügyi Tanácsa felmérte azokat a betegeket, orvosokat és munkáltatókat, akik fizetnek az orvosi ellátásért, annak meghatározása érdekében, hogy hogyan értékelik az értéket. Mindegyik csoport különféle értékmegállapításokat rangsorolt, tükrözve a szolgáltatást nyújtók, a szolgáltatásokat igénybe vevők és azokért fizetők eltérő nézőpontját. Ez arra késztette a szerzőket, hogy javasolják az eredeti Porter egyenletről (Érték=Eredmény/Költség) az árnyaltabbra való áttérést, azonosítva a szolgáltatást, mint konkrét komponenst (Érték=Minőség+Szolgáltatás/Költség). A minőség olyan elemeket tartalmazhat, mint például a munkavállalók produktivitása, amelyek más csoportok számára alig számítanak. A szolgáltatás olyan elemeket tartalmazhat, mint a saját költségű kiadás/fizetés (a betegek részéről), amelyek nem kiemelt szempontok az orvosok vagy a munkáltatók számára.

Az érték, mint fogalom csak a recipiens szemében létezik. Gazdasági szempontból az tekinthető teljes pénzösszegnek, amelyet az ügyfél hajlandó lenne fizetni egy szolgáltatásért. Az értékteremtés magában foglalja az új szolgáltatások nyújtását, vagy a meglévőek fejlesztését, hogy növelje azok értékét a recipiens számára csekély költséggel vagy anélkül.

Hol van a radiológia által adott érték?

Megelőzés

1. Betegségmegelőzés (szűrés és prediktív képalkotó biomarkerek)
2. Megnyugtatás, pl. betegség hiányának megerősítése, eliminálva a további (potenciálisan drága) vizsgálatok szükségességét
3. Sugárvédelem - protokollok optimalizálása a kockázat minimalizálása, és a szükségtelen vagy ismétlődő vizsgálatok megelőzése érdekében.

Detektálás

1. Populáció alapú szűrővizsgálatok
2. A rendellenességek azonosítása a klinikai megjelenések figyelembevételével

Diagnózis

1. A betegség staging-je, elősegítve a megfelelő kezeléssel kapcsolatos döntéseket
2. Magas szintű szubspecialista képalkotói interpretáció biztosítása, amely láthatóan javítja a staging-et és kezelési döntéshozatalt
3. Az elváltozás képalkotó-vezérelt biopsziája hisztopathológiához
4. Klinikai döntéstámogatás - a leghasznosabb és legcélzottabb vizsgálat megválasztásának megkönnyítése egy klinikai kérdés megválaszolásához, és olyan klinikai helyzetek megjelölése, amelyekben a képalkotás valószínűleg alacsony értékű ellátást jelent.

Szállítás és terápia monitorozás

1. A páciens progressziójának értékelése a kezelés során; korai kezelés monitorozás
2. A képalkotó biomarkerek fejlesztése és felhasználása a betegség korábbi felismerésének elősegítésére, a kezelésre adott válasz predikciójára, az invazív tesztek csökkentésének és a célzott kezelések fejlesztésének megkönnyítése érdekében. A képalkotó biomarkerek értéket adnak hozzá a kezelés előtti munkához, a kezelés megválasztásához, és a követéshez számos állapot esetén. A biomarkerek helyettesítő végpontként működhetnek a klinikai vizsgálatokban, ami a kutatás klinikai gyakorlatba történő gyorsabb fordítását eredményezi.
3. Intervenciós radiológia - minimálisan invazív vizsgálatok és kezelések, amelyek gyakran gyorsabb gyógyulást eredményeznek, mint a formális műtét utáni

Prognózis

1. A betegség gyógyulásának megerősítése, a kezelés befejezésének megkönnyítése

Egyéb

1. Teleradiológia összekapcsolja a vidéki közösségeket és a magasan specializált radiológiai központokat / kórházakat
2. Az egyéb tevékenységet, pl. oktatás, multidiszciplináris csoport meetingek előkészítése és részvétele, kutatási és adminisztratív munka
3. Kommunikáció a betegek, nyilvánosság, az orvosi közösség és más érdekelt felek felé. Ez magában foglalja a kritikus teszt eredményekről szóló notifikációkat az időben történő klinikai átadás és sürgősségi ellátás biztosítása érdekében.

Hogyan mérik az értéket?

A terápiás döntések befolyásolása, a betegek gyógyulásának javítása és az egész társadalom számára nyújtott előnyök jelentik a radiológia értékteremtésének alapvető szempontjait. A radiológia hatásának számszerűsítése pontosabb, reprodukálható és gyakorlatilag mérhető képalkotó-specifikus és klinikailag releváns mutatók kapcsolódnak az elfogadott és fontos egészségügyi eredményekhez. A jövőbeni radiológiai kutatásoknak nagyobb hangsúlyt kell fektetni Fryback és Thornbury magasabb szintű eredményeire, hogy a legjobban bemutassák a radiológia értékét. Míg egy diagnosztikai vizsgálat, mint pl. az emlő MRI, ami ugyanazon berendezésen, ugyanolyan szkennelési paraméterekkel, és ugyanazon interpretáló alkalmazásával készül, azonos diagnosztikai teljesítménnyel járhat két különböző betegcsoportban, a hatékonyságuk valószínűleg nagyobb lesz a specifikus jellemzőkkel rendelkező nőknél (pl. BRCA1 mutáció hordozás).

Kinek adják a radiológia értékét?

Az egészségügyi szolgáltatások (és érték) igénybe vevője a beteg, és bizonyos mértékig szeretteik is. A szűrővizsgálatok kivételével azonban a diagnosztikai radiológiai vizsgálatok iránti kérelmek általában olyan beutaló orvosoktól származnak, akik a radiológia inputját keresik, és közvetlenül megkapják az output-ot (leleteket). A beutaló orvosok köztes vásárlóknak tekinthetők. Optimális kihasználás esetén a radiológia értéke a kórházaknak, egészségügyi szolgáltatóknak, és a gazdaság egészének is eljut.

A betegek nem ultrahangot, CT-t, vagy MRI-t akarnak; ők választ akarnak egy klinikai kérdésre. A diagnosztikai radiológia elsődleges célja a klinikai kérdések megválaszolása orvosi képalkotás segítségével, és a betegellátás lehető leghatékonyabb irányításának segítése, beleértve azt is, hogy egyes esetekben nem végeznek képalkotást.

Mi a cél?

A radiológia az egészségügy egyik kulcsfontosságú eleme, amely nagyban befolyásolja a betegek gyógyulását, és a VBH létfontosságú elemének kell tekinteni. A radiológiának részét kell képeznie az értékmutatók kalkulációinak, és az ilyen számítások alapján történő erőforrás-döntéshozatal során figyelembe kell venni a radiológia megfelelő erőforrás-igényét annak értékének fenntartása érdekében.

A radiológusok és a radiológiai osztályok feladata, hogy segítsenek meghatározni és létrehozni az értéket, ahol csak lehetséges, és optimalizálni a tevékenységből származó hozamot. Ezenkívül közzé kell tennünk a radiológia terápiás döntésekre, a betegek gyógyulására és a társadalmi előnyökre gyakorolt hatásáról szóló kutatási jelentéseket, különösen, amikor kiválasztott betegcsoportokat célzunk meg új orvosi képalkotó alkalmazásokhoz, amikor a társuló egészségügyi költségek nagyok lehetnek. A radiológia társadalmi értékének felmérésekor különböző robusztus, reprodukálható és klinikailag releváns eredménymutatókra van szükségünk a radiológia által nyújtott érték objektivizálásához és számszerűsítéséhez. 

A törekvést támogató lépések a következők:

1. A beutaló orvosok közvetlen és gyakori bevonása gyakorlataik, és igényeik jobb megértése érdekében, valamint a bizalom és megértés kölcsönös kapcsolatainak fejlesztése.

1. Az evidenciákon alapuló irányelvek támogatása, hogy segítsék a beutaló orvosokat a beteg klinikai előzményeinek vagy állapotának megfelelő képalkotási vagy intervenciós eljárások igénylésében.
2. Az ilyen irányelvek használatának megerősítése a beutaló orvosokkal együttműködve javítja a betegek ellátásának minőségét, és lehetővé teszi a radiológusok számára, hogy az erőforrások hatékony felhasználásával az értéknövelést.
3. A beutaló orvosok változó igényeinek megértése és a szolgáltatások kiépítése, hogy minden igényt konfliktus nélkül lefedjenek.
4. Annak biztosítása, hogy a radiológiai osztályok összességében koherensen működjenek, csapatként működve biztosítsák a vállalati szintű normák teljesülését.
5. A részleg munkatervének strukturálása a beutalók igényeinek kielégítésére, pl. egy meghatározott időt biztosítva a multidiszciplináris csapat tevékenységéhez.
6. A rendelkezésre álló erőforrások és eszközök kihasználása, és ahol lehetséges, az erőforrások növelése a munkafolyamat optimalizálása érdekében, hogy minimalizálják a betegek várakozási idejét a vizsgálatokra, és lerövidítsék a kórházi tartózkodást.
7. Közvetlen kapcsolat a betegekkel, hogy válaszoljanak a kérdéseikre, és adott esetben ismertessék a képalkotási eredményeiket.
8. Az információcsere optimalizálása a megfelelő informatikai eszközök segítségével, pl. sürgős jelentésekről szóló értesítések, klinikai döntéstámogató eszközök és strukturált leletek használata.
9. Folyamatos minőségellenőrzés és a minőség folyamatos javításának támogatása.
10. Kísérleti kutatások, ideértve a magasabb szintű értékteremtés megállapítására irányuló erőfeszítéseket is: a mai radiológiai kutatás támogatása elkötelezettség a holnapi radiológiai gyakorlat javítása mellett.

Az értékteremtés és az erőforrás-felhasználás optimalizálásához együttműködésre van szükség az összes érintett között, ideértve a beutalókat, a betegeket, az egészségügyi adminisztrátorokat és a radiológusokat. A betegeknek meg kell érteniük, hogy sajátos szükségleteiket egy rugalmas, reszponzív egészségügyi rendszer szolgálja, amely a releváns klinikai kérdés megválaszolására a legalkalmasabb az ellátásuk adott pontján. 

Következtetés

A VBH, mint fogalom itt marad. Megalapozza a jövőbeli tervezést és a források elosztását az orvosi ellátás minden aspektusában. Azok a szűk modellek, amelyek az érték figyelembevételét a diagnózis felállításával kezdik meg hiányosak, és hamisan reprezentálják az adott beteg számára az egészségügyi források teljes elosztását. A radiológia hozzájárulása az egészségügyhöz széles körű, sok olyan szempontot felölel, amely túlmutat a hagyományos vizsgálati jelentések készítésén. Ezen hozzájárulás objektivizálása a terápiás döntésekre, a betegek gyógyulására és a társadalmi előnyökre gyakorolt hatásának kimutatásával biztosítja a radiológusok jövőbeli szerepét. A radiológusoknak, önállóan vagy kollektív osztályok részeként, meg kell érteniük a költségelosztás és az értéklánc koncepciójának alapelveit, és figyelembe kell venniük a VBH-t szolgáltatásaik tervezése, fejlesztése és nyújtása során. Az egészségügyi szolgáltatásokat beszerző és tervező vezetőknek meg kell érteniük, hogy a szolgáltatásnyújtás - például a radiológiai létesítmények - lehetséges szűk keresztmetszeteinek elégtelen finanszírozása befolyásolhatja-e negatívan a betegek gyógyulását. A VBH elvek elfogadásával és az értékteremtésre való törekvéssel, a radiológia nagymértékben hozzájárulhat a volumen-vezérelt rendszerről az érték-vezérelt rendszerre való áttéréshez, ahol a lehető legtöbb vizsgálat vagy beavatkozás pozitívan járul hozzá a beteg gyógyulásához. Ez megköveteli a radiológusok részéről az új hajlandóságot arra, hogy más szakemberekkel együtt vegyenek részt a csapat alapú klinikai döntéshozatalban. Ehhez szükség lesz a beutaló orvosok hajlandóságára a radiológusokkal való együttműködésre, a radiológiai erőforrások, szolgáltatások és személyzet legmegfelelőbb felhasználásának biztosítása érdekében.

forrás:
Michael A. Bruno, Paul Nagy:
Fundamentals of Quality and Safety in Diagnostic Radiology
Journal of the American College of Radiology/Vol. 11 No. 12 P A December 2014, Pages 1115–1120
DOI: 10.1016/j.jacr.2014.08.028

Referáló (2017.03.04):
dr. Juhász Emese radiológus rezidens
(Kenézy Gyula Kórház és Rendelőintézet, Debrecen, Központi Radiológiai Diagnosztika, osztályvezető: dr. Bágyi Péter)

Ezt a konferenciát, mely az „Első Annenberg Konferencia” néven vált ismertté az Amerikai Kórházszövetség (American Hospital Association, AMA), az Egyesület Államok Veteránügyi Hivatala (US Department of Veterans Affairs) és számos más nemzeti szervezet hívta össze. Ez a találkozó egy lavinát indított el, többek közt betegbiztonságot tanulmányozó kutatások vették kezdetüket, amelyek végül az Institute of Medicine „To Err is Human” („Hibázni emberi dolog”) című 1999-es publikációjához vezetett. Ez a kiadvány az egészségügyi ellátás minőségét és a betegbiztonság témáját körüljárva kívánta felhívni a figyelmet a téma fontosságára.

A „To Err is Human” publikálása egyrészt az akkori egészségügyi ellátás állapotának elfogadhatatlanságának széleskörű felismeréséhez vezetett, másrészt annak belátásához, hogy a helyzet drasztikus és azonnali lépések megtételét igényli a betegbiztonság fejlesztése érdekében - különösképp a kórházban kezelt betegek tekintetében.

Ezen esemény hatása országszerte gyorsan megmutatkozott a radiológiai osztályokon is, aminek eredményeképp a nemzeti radiológus társaságok minőségügyi és betegbiztonsági oktatási programok elindítását sürgették, továbbá igyekeztek támogatni a tagjaik egyéni minőségfejlesztését is. A legfőbb amerikai radiológus társaságok, mint például az ACR, az RSNA, az ARRS és az ABR mind átvették ezen szemléletet. Ma már mindegyik említett szervezet elérhetővé tesz tagjai számára számos hasznos oktatási és egyéb jellegű forrást, ezzel is segítve őket minőségfejlesztési projektjeik megtervezésében és kivitelezésében. Ezek reprezentálói az ún. continuing medical education programok és konferenciák (mint például az ACR minden februárban megtartott minőség és betegbiztonság témájú konferenciája), a web-alapú (Open School) és nyomtatott formátumban elérhető oktatási anyagok.

A SZERVEZETI KULTÚRA ELSŐDLEGES SZEREPE

A cikk szerzői szerint a legalapvetőbb megalapítandó komponensnek az egészségügyi ellátásban megvalósuló minőség- és betegbiztonság-fejlesztés aspektusában a szervezeten belüli biztonságkultúra tekinthető. Általánosan elfogadott álláspont, hogy egyetlen egészségügyi ellátó szervezeten vagy rendszeren belül sem érhető el a minőségfejlesztés terén tartós fejlődés a rendszeren belüli biztonságkultúra megalapítása nélkül. A biztonságkultúra kulcselemei a következők: (1) a biztonságbeli kérdések állandó szem előtt tartása, egyetértés azon meggyőződésben, hogy a javító és preventív jellegű mérések ténylegesen hatásosak a hibák és a rossz kimenetelek számának csökkentésben, (2) a szervezet minden tagjának támogatása abban, hogy a betegbiztonság érdekében cselekedjen, (3) valamint annak biztosítása, hogy minden hiba és hiba közeli esemény felfedezésre és szisztematikus kivizsgálásra kerüljön. Egy biztonsági kultúra képes kell, hogy legyen az új adatokra való gyors reagálásra illetve azokhoz való adaptálódásra - minderre a szükséges lépésektől való indokolatlan vonakodástól mentesen. Mindemellett a biztonsági kultúrában ártatlansági kultúra is jelen kell, hogy legyen, melynek értelmében a hibákért járó egyéni büntetésektől és vádaskodásoktól a rendszerszemlélet értelmében eltekintenek egy közös bizalmon alapuló környezetben, melyben így, a nyitott információcserének köszönhetően minden hiba felfedezésre és analizálásra kerülhet.

Az ártatlanság kultúrájának fontosságát nem lehet eléggé hangsúlyozni. Dr. Lucien Leape, a harvardi Közegészségügyi Iskola professzora megfigyelései szerint az orvosi terület minőség és biztonságfejlesztésére nézve a legnagyobb akadályt az emberek hibáikért való megbüntetése képezi. Az orvosi hivatás kultúrájában hagyományosan hierarchikus szerveződés alakult ki, amelyben a hibák okát az oktatás vagy az adott orvos, nővér vagy más dolgozó szintjén fellépő hiányosságokban látták, hibázáskor pedig a felelős személy felett állók fegyelmi eljárást indítottak az illető ellen. Ez a kultúra a hibák felfedezése ellen hatott és egy félelemmel teli atmoszféra kialakulását segítette, mely ellehetetleníti a minőségfejlesztés megvalósulását. Ezzel szemben egy nem büntetés-alapú, hibáztatástól mentes kultúra, ahol a hibák és incidensek megismerését egyfajta tanulási lehetőségnek tekintik, ideális és segítő környezetet jelent a minőségfejlesztés számára. A 21. század egészségügyi ellátórendszerének egyik nagy kihívása a régi szemléletről való átváltás az említett, biztonsági kultúrára, mely számos más, hasonlóan nagy kockázatú területen, mint például a közlekedésellenőrzés, atomenergia ipar, légiközlekedés stb. már megvalósult.

A „Just Culture”-t széles körben átvették az akadémiai radiológiai intézetek is. Ezen szemlélet szerint a hibát vétő személyeket felelősségre kell vonni, kockázatokat rejtő szituációkban vezetni kell őket valamint vigasztalni, amikor jóhiszeműségből ejtenek hibát.

CSAPATÉPÍTÉS

A minőségfejlesztés gyakorlata csapatmunkában valósul meg, amely számos embertől igényel hosszantartó energia valamint a képességek széles spektrumáról való befektetését. Egyetlen ember számára kifejezetten nehéz, ha nem lehetetlen sikerre vinni egy minőségfejlesztési kezdeményezést. A legtöbb radiológiai minőségügyi projekt minimum egy 3-4 ember alkotta csapatot igényel, melyben egy klinikus vagy egy radiológus, egy technológiai szakember, egy menedzser és egy támogató személy megléte nélkülözhetetlen. Az is megkerülhetetlen, hogy a felső vezetés egyetértsen a csapat céljaival és támogatásáról biztosítsa azt. Még a leglimitáltabb minőségfejlesztési projektek költségi sem nyilvánvalóak. Nem kis részét azon magasan fizetett személyek ideje jelenti, akik máskülönben állami bevételt termelő szervezetek alkalmaznának. A szükséges források minőségfejlesztésnek való szentelése elsőbbséget kell, hogy élvezzen az intézetvezetőknél. A minőségfejlesztési projektek gyakran vezetnek ad hoc jelleggel megalakuló, átmeneti team-ek összeállásához, nem ritka esetben két vagy több intézet tagjai között. Ezen virtuális csapatok is gyakran nagyon kreatív és újszerű problémamegoldásokat dolgoznak ki.

MINŐSÉG- ÉS BIZTONSÁGBELI CÉLKITŰZÉSEK

Az Institute of Medicine 2011-ben, a Crossing the Quality Chasm címmel publikált kiadványában felvázolta azt, ami a minőség és biztonság 6 céljaként vált ismertté. Álláspontjuk szerint programok, politikák és kezdeményezések széles spektruma tekinthető minőségfejlesztési programnak. Így idetartoznak olyan, elsődlegesen menedzsment jellegű eszközök is, mint például a felesleges idő és forráspazarlás felszámolását megcélzó, a gyakorlati hatásosságot analizáló folyamatok, vagy épp a betegek által tapasztalt, a szolgáltató részéről tanúsított empátia fejlesztése. A cikk írói megfogalmazták, hogy tulajdonképpen majdnem minden olyan fejlesztő folyamat, amely mérhető módon növeli a betegelégedettséget, javítja az ellátást, a diagnosztikai pontosságot és a prognózist illetve épp csökkenti a sérülések, fertőzések vagy épp komplikációk számát, tekinthető minőség és betegbiztonság fejlesztői kezdeményezésnek.

A MINŐSÉG- ÉS BETEGBIZTONSÁG FEJLESZTÉS ESZKÖZTÁRA

A minőségfejlesztés kulcseleme a megfelelően kiválasztott mérőszámokkal való pontos mérések és újramérések kivitelezése. Ez hiányában lehetetlen lenne meghatározni egy minőségfejlesztő céllal alkalmazott beavatkozás hatásosságát, mely által az egész erőfeszítés értéke megkérdőjeleződik. A mérhető értékek jellemző módon standardokkal vagy az ún. teljesítmény-számokkal összevethetőek, így meghatározható, hogy egy adott teljesítmény vagy minőség szintje elfogadható tartományon belül van-e vagy szükséges esetleg fejlesztő intézkedések megtételére. Az alábbi ábra szemléltet néhány jellegzetes, a radiológiai gyakorlatban is alkalmazott minőségbeli mutatót.

A TELJESÍTMÉNY KULCSINDIKÁTORAI GRAFIKUS ANALÍZIS ÉS A MINŐSÉGIDashBoard

Egy szervezet különös fontossággal bíró mutatói az ún. teljesítmény kulcsindikátorok, angol rövidítéssel KPI-k. (Key Performance Indicator). Az, hogy az adott intézet vagy osztály mely KPI-ket választja a saját teljesítményének mérésre, az az intézmény minőségfejlesztési stratégiájától függ. Általában ez a betegbiztonság és betegellátás-minőség fogalmaira összpontosít, de reflektálhat anyagi jellegű teljesítményre is. A KPI-ket gyakran színes, elektronikus vizuális formában jelenítik meg, mely „minőség DashBoard” ismert, de gyakran alkalmaznak a grafikus analitikai eszközöket (pl. táblázatok, térképek, folyamatábrák) is. A cikkben egy egyszerű folyamatábra látható egy nem működő lámpa okozta probléma kiértékelésére.

A TERVEZD-CSINÁLD-TANULMÁNYOZD-CSELEKEDJ CIKLUS

A legszélesebb körben alkalmazott metodika a minőség és biztonság tekintetében a W. Edwards Deming (1900-1993) által az 1950-es évektől népszerűsített, ugyanakkor az eredetileg Shewhart és társai által 1930-ban leírt ún. PDSA (plan-do-study-act, tervezz-csináld-tanulmányozd-cselekedj) ciklus. Néha Deming-Shewhart keréknek vagy plan-do-check-act cycle-nek is nevezik, mely központi szerepet játszott a Japán autógyártás minőségfejlesztési programjában. Egy nagyon egyszerű és mégis hatékony eszköz, amely hangsúlyozza, hogy a minőségfejlesztés alapvetően egy ismétlődő folyamatként tekintendő, melynek a kvantitatív mérések, a tervezés és az intézkedések megtétele mind nélkülözhetetlen komponensek. A cikkben lévő ábrán látható a ciklus sematikus megjelenítése. A minőségfejlesztési folyamatok többszörös, folyamatosan ismétlődő PDSA ciklusokként is értelmezhetők.

SENTINEL („őrszem”) ESEMÉNYEK, NEAR-MISS (potenciálisan veszélyes) ESEMÉNYEK ÉS ROOT-CAUSE („gyökér ok”) ANALÍZIS

Nem minden erőfeszítés proaktív a minőség és betegbiztonság fejlesztés terén. Azon gyakran fellépő káros események vagy betegbiztonságbeli szituációk, melyekben a hiba betegártalomhoz vezet illetve azon ún. „near-miss” események, melyekben egészségkárosodás közvetlenül nem jött létre, szintén jelzés értékűek. Felhívják ugyanis a figyelmet olyan folyamatokra vagy rendszerekre, melyek azonnali retrospektív analízist és javító intézkedéseket kívánnak meg jövőbeli betegártalom megelőzése céljából. Gyakran azon esetekben is, ahol egyértelműen emberi hiba okozta a problémát, lehetséges olyan javító fejlesztő intézkedések tétele, melyekkel a folyamat megbízhatósága javul, így csökken a hasonló emberi hiba jövőbeli előfordulásának kockázata. Ahhoz hogy egy intézkedés effektív legyen a hasonló jellegű események kivédésében, az jelző esemény okának mély megértése szükséges. Ennek kivitelezésére leggyakrabban az ún. „root-cause analysis” (gyökér-ok analízis), azaz RCA kerül alkalmazásra.

Az RCA során egy jellegzetesen nem kevesebb, mint 4 és nem több mint 10, különféle háttérrel és az osztályon betöltött szereppel bíró emberből álló csapat kerül felállításra. Kulcsszerepe van köztük a következő résztvevőknek: a csapatvezetőnek, aki biztosítja, hogy a csapat végig a feladatra koncentráljon, a tanácsadónak, aki elfogulatlan perspektívát szolgáltat és biztosítja, hogy a „hibáztatás-mentes” környezet megvalósuljon, a rögzítőnek, aki az RCA jelentés megalkotását végzi és minimum egy - de ideális esetben számos - különböző diszciplínabeli területről származó szakembernek. A fókuszban nem az egyén, hanem rendszerek és folyamatok állnak, beleértve a kommunikációt, a környezeti és felszerelésbeli problémákat, a képzést, a különböző szabályok szerepét valamint minden egyéb olyan faktort, melyek hozzájárulhattak az emberi hibához. A cél minden olyan közrejátszó faktor azonosítása, mely az adott esemény bekövetkeztében oki szereppel bírt, azaz megtalálni a probléma gyökerét. Ezután következhet a kockázatcsökkentő stratégiák felállítása. Az RCA eredményeinek megjelenítésére az Ishikawa féle „halcsont” diagram a legalkalmasabb, melyet a cikk szerzői közleményük ábráján látható módon szemléltetettek. Ezen diagramon átlátható, szervezett módon, egyszerre ábrázolható mindegyik, a probléma felléptében közrejátszó faktor.

A „gyökér-ok” felkutatásának egyik hasznos módja az ún. „5 miért” módszer, melynek során ötször kell feltenni a „Miért történt ez?” kérdést. Az első ilyen kérdés arra kérdez rá, mi volt a közvetlen, nyilvánvalónak tűnő oka a beteggel kapcsolatos eseménynek. A szerzők a következő példával szemléltetik ezt a metodikát. Vegyünk egy egyszerű szituációt, melyben egy beteg felállva az ágyáról, elesik. Először feltéve a „Miért történt ez?” kérdést, a válasz általában könnyen megválaszolható. Ebben az esetben például azért, mert a padló vizes volt, így amikor a beteg felállt, megcsúszott és elesett. A második „miért” arra kérdez rá, miért lehetett vizes a padló. Erre válasz lehet az, hogy azért, mert a takarítónő nem sokkal előtte felmosta azt és még nem száradt meg. A harmadik „miért” arra kérdez rá, miért mosott fel nem sokkal az előtt a takarítónő? Erre a kérdésre azt feleli a válaszadó, hogy azért, mert a beteg nem sokkal előtte hányt. A negyedik „miért” arra keresi a választ, hogy vajon miért hányt oda a beteg. Erre adódhat válaszként például az, hogy mert az edény, amit hányás esetére helyeztek el a szobájában, nem volt az ágyáról elérhető távolságon belül. Így jutunk el ahhoz a következtetéshez, hogy a beteg számára szükséges tárgyakat számára elérhető távolságban kell elhelyezni. Számos esetben többször is fel kell tenni a kérdést, mire a probléma gyökeréhez eljutunk.

HIBÁZÁSI MÓDOK ÉS HATÁSANALÍZIS

Habár az RCA retrospektív, az ún. failure modes and effects analysis (FMEA) a hibamegelőzés egy prospektív módszere, amit az 1950-es években a katonai rendszerek hibáinak megelőzésére alkottak meg, de főleg a NASA használta fel a 1960-as években. Egészségügyi használtra először az American Society for Healthcare Risk Management társaság vette át. Az FMEA egy csapat-alapú szisztematikus módszer, melyet arra használnak, hogy megpróbálják megjósolni, mi romolhat el és hogy ezen hibának milyen következményei lennének, valamint azt, hogy milyen biztonsággal detektálható egy ilyen hiba fellépte. Ahogy az RCA esetében is, az FMEA kivitelezése is egy multidiszciplináris team intenzív részvételét követeli meg. Mindemellett időigényes és költséges módszer, így csak bizonyos problémák esetén alkalmazzák.

LEAN ÉS SIX SIGMA

Az ún Lean és Six Sigma szintén az iparból átvett analitikai eszközök, melyek célja a felesleges (lásd angol „lean” jelentése gyenge) elemek eltávolítása a folyamatból illetve a hibák és defektusok kockázatának elfogadhatósági szint alá csökkentése (Six Sigma). Alkalmazásuk nagy szakértelmet kíván, extrém intenzív kivitelezést és jelentős forráselérést. Ezeket főleg egy egész intézményre kiterjedő minőségfejlesztési folyamat kezdetén alkalmazzák és csak nagyon ritkán olyan kisebb intézetek, mint egy radiológiai osztály esetén.

ÖSSZEFOGLALÁS

A radiológia területén megvalósuló, minőségfejlesztést és a betegbiztonság növelését célzó folyamatok gyakran ugyanazon eszköztárakat hívják segítségül, mint más orvosi területeken vagy épp ipari és légiközlekedésbeli szakmákban dolgozók. Ezen módszerek alkalmazását a radiológusok is elsajátíthatják például az ACR-en vagy más szakmai szervezeteken keresztül.

Szakmai protokollok I.
Indikáció, feltett kérdés, megfelelő képalkotó módszer.
Szakmai protokollok standardizálása.
Technikai paraméterek kiválasztása.
Képminőség, postprocessing.

dr. Bágyi Péter

Képalkotó diagnosztika

• A teljes munkafolyamat kidolgozása, ismerete és felügyelete teremti meg a biztonságos betegellátás alapjait.
• Az egyes elemek:
  • szorosan kapcsolódnak egymáshoz,
  • kapcsolatban vannak,
  • döntik el a következő munkafolyamat elem  típusát, mennyiségét, stb.

Képalkotó diagnosztikai folyamatábra (erősen a 21/2018. EMMI rendeletre koncentrálva):

A munkafolyamatok, szakmai protokollok kapcsán érdemes átfutni újra az alábbi két elvet is:

1. ESR EuroSafe Imaging
http://www.eurosafeimaging.org

Célkitűzések:

• a megfelelőség előmozdítása a képalkotásban
• dózis-referenciaszintek meghatározása és a páciensdózisok betartása
• korszerű berendezések használata
• ALARA elv alkalmazása és megfelelő képminőség
• a betegkommunikáció javítása

2. Minőségbiztosítási program céljai a radiológiában

• minimalizálja a résztvevők kockázatát
• maximalizálja a diagnosztikai információt
• monitorozza a készülékek és vizsgálati protokollok teljesítését
• a képek paramétereinek ellenőrzése
• értékeli a vizsgálatok megfelelőségét
• véleményezi a leletezés pontosságát
• kezeli a komplikációkat és váratlan eredményeket

Mindig az adott munkafolyamathoz, feladathoz, protokollhoz készítsünk folyamat ábrát,  azonosítsuk benne a fontos elemeket, alakítsunk ki ellenőrési pontokat.
Folyamatábra a HIS, PACS rendszerekben azonosítható időpontokkal (és a köztes időkkel):

Indikáció, feltett kérdés, megfelelő képalkotó módszer
Vizsgálatkérés – beutaló (jogszabályi hátterek)

21/2018. (VII. 9.) EMMI rendelet:
(a beutaló orvos felelősségei)

beutaló orvos: ionizáló sugárzás alkalmazásával járó vizsgálatra vagy kezelésre való beutalásra jogosult orvos; (2.§ (2),1.)

• Az ionizáló sugárzással járó orvosi eljárás csak abban az esetben végezhető el, ha azt beutaló orvos javasolja, és nem áll rendelkezésre olyan más módszer, amely az eljárás eredményei tekintetében legalább azonos eredménnyel, de csekélyebb vagy elhanyagolható kockázattal jár. (10.§ (3))
• Tünetmentes személyeken betegség korai diagnosztikája céljából kizárólag abban az esetben hajtható végre orvosi sugárdiagnosztikai eljárás, ha egészségügyi szűrővizsgálati program részeként történik, vagy a kezelőorvos a beutaló orvossal konzultálva, figyelemmel a szakmai útmutatóban foglaltakra, azt az adott személy vonatkozásában dokumentált módon indokolja. (10.§ (5))
• A diagnosztikai és terápiás eljárások megfelelő alkalmazása érdekében, sugárvédelmi szempontból a sugárterhelés indokoltságának és az optimálás megalapozásának érdekében a beutaló orvosnak és a kezelőorvosnak törekednie kell a tervezett sugárterhelés szempontjából releváns korábbi diagnosztikai információk és egészségügyi dokumentáció beszerzésére. (10.§ (7))
• Fogamzóképes korban lévő nők esetében a beutaló orvos és a kezelőorvos egyaránt tájékozódni köteles a szoptatás tényéről vagy a várandósság esetleges fennállásáról, szükség esetén terhességi vizsgálat végeztetésével. (21.§ (1)

217/1997. (XII. 1.) Korm. Rendelet 3. § (1):

• „A biztosítottat:
• MRI (mágneses magrezonancia),
• CT (komputertomográfia),
• DSA (digitális szubtrakciós angiográfia) vizsgálatra
  kizárólag a járóbeteg-szakellátás és a fekvőbeteg-gyógyintézet szakorvosa utalhatja be."

217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet, 3.A. § 10.:

A beutalónak tartalmaznia kell: 

1. a beutaló orvos és munkahelyének azonosítására szolgáló adatot, megnevezését, kódját,
2. a biztosított nevét, TAJ-át,
3. a vizsgálatra vagy gyógykezelésre felkért szolgáltató nevét, intézményi azonosító kódját,
4. a beutaló orvos által végzett ellátást azonosító naplósorszámot, a beteg rövid kórelőzményét,
5. a beutaló diagnózis szöveges leírását, kódját, konzíliumi beutaló esetén a konkrét kérdést,
6. annak megjelölését, hogy a beutalt biztosított tekintetében rendelkezik-e az adott szakellátás tekintetében a c) pont szerinti egészségügyi szolgáltató területi ellátási kötelezettséggel,
7. a beutaló kiállításának dátumát,
8. a (10b) bekezdés a) pontja szerinti időpontot, ha az későbbre esik a beutaló kiállításától számított 90. napnál,
9. nem engedélyköteles külföldön történő gyógykezelés esetén az igénybe venni kívánt beavatkozás OENO kódját.

60/2003. (X. 20.) ESZCSM rendelet:
1. Melléklet, klinikai onkológia minimumfeltételei, 3.1. - Az onko-team feladatai:

Daganatos megbetegedés szakmai szabályok szerinti vizsgálatokkal megalapozott vélelmének vagy diagnózisának felállítását követően, de a definitív kezelés megkezdése előtt a teljes betegút tervezése, menedzselése, ideértve a teljeskörű diagnózis felállításához szükséges és az előzetesen elvégzetteket meghaladó diagnosztikai vizsgálatok meghatározását, illetve a terápiás terv felállítását, valamint ezek újratárgyalását a betegség előrehaladása során észlelt, terápiás konzekvenciával bíró új diagnosztikai eredmény esetén.

60/2003. (X. 20.) ESZCSM rendelet:
1. Melléklet, klinikai onkológia minimumfeltételei, 3.2. - Onko-team tagja legalább:

• klinikai onkológus szakorvos,
• patológus szakorvos (molekuláris patológiai háttérrel),
• radiológus szakorvos,
• sugárterápiás szakorvos,
• az adott daganat sebészi ellátását végző szakterület szakorvosa,
• a daganat lokalizációja szerinti szervrendszer ellátásában kompetens nem-sebészi szakterület szakorvosa,
• a beteg kezelő szakorvosa (amennyiben nem azonos az előbbiekben meghatározottak valamelyikével),
• vélemény-nyilvánítási joggal az onko-teamben részt vehetnek (amennyiben jelenlétüket a beteg nem zárta ki) az érintett szakmák szakorvos-jelöltjei és rezidensei is,
• onko-team szervező,
• az onko-team esetenként kiegészülhet egyéb képalkotó-, labor-diagnosztikai szakterület, ápolói munkaterület képviselőjével, gyógyszerésszel, a beteg háziorvosával, a beteg pszichés vezetését, rehabilitációját végző szakemberrel.

Indikáció, feltett kérdés, megfelelő képalkotó módszer
Vizsgálatkérés – beutaló

Indikáció

• nem csak az adott állapot, hanem az addigi előzmények ismerete is fontos a küldő orvos szempontjából annak tisztázásában, hogy pl. egy lázas állapot, köhögés mennyire acut/új tünet,
• ismernie kell a küldő orvosnak az adott betegség/állapot elvárható lefolyását az alkalmazott terápia mellett és ebben a folyamatban a képalkotó diagnosztikai igények szükségességét (Szakmai Irányelvek)
• Egyes Szakmai Kollégiumi irányelvekben a 2000-es évek elején (akkor még érvényes állapotukban) fellelhetőek voltak a képalkotási javaslatok (ezeket kommunikáció, probléma-kezelés céljából célszerű volt össze szedni)

Indikáció, feltett kérdés, megfelelő képalkotó módszer
Vizsgálatkérés – beutaló

(feltett) Kérdés

• Minél kevesebb, annál pontosabb a diagnosztikus módszer
• Nem kérdés: fejfájás miatt kérem koponya CT-vizsgálatát. Egy tünet, számtalan oka lehet, egyéb tünet hiányában a radiológus nem fogja kitalálni, hogy vérzést, tumort, gyulladást kell-e keresni.
• Kérdés: rectum tumor miatt 2017-óta gondozott beteg (pár mondatban részletezve a sugárkezelés, rectum exstirpatio, onkológiai kezelés), kontroll (mellkas)-has-kismedence CT-vizsgálatát kéri. Recidiva? Met?

A különböző régiók CT-vizsgálatai során a beutaló feltett kérdésére válaszolva, a legmegfelelőbb diagnosztikus képminőséget adó, de a legkisebb sugárterheléssel járó protokoll szerint vizsgálunk. Ezért a beteget ért effektív dózis igen széles határok között mozog: 10-60 mSv. A feltett kérdés alapján választják ki a megfelelő vizsgálati protokollt, ezért fontos, hogy az indikáció/kérdés egyértelmű és határozott legyen. Pl. a mellkasi régióban különböző protokoll szerint vizsgáljuk a:

• tumor?
• progressio (onkológiai követés)?
• PE?
• fibrosis, bronchiectasia, sarcoidosis?

kérdéseket, amely vizsgálati protokollok között több tíz mSv effektív dózis eltérés van, amely a pácienst terheli.
A hasi régióban különböző protokoll szerint vizsgáljuk a:

• tumor?
• progressio (onkológiai követés)?
• aorta dissectio?
• microhaematuria, tumor?
• vese-, ureter kő?
• epeúti daganat?
• pancreas tumor?

kérdéseket, amely vizsgálati protokollok között több tíz mSv effektív dózis eltérés van, amely a pácienst terheli.

Indikáció, feltett kérdés, megfelelő képalkotó módszer
Vizsgálatkérés – beutaló

Megfelelő képalkotó módszer

• Kerülni kell a nagy sugárterheléssel járó CT-vizsgálatok során a többszörös, nem egyértelmű kérdéseket (pl.: PE-tumor?, dissectio-tumor?)
• fiatal betegek esetében pl. nem traumás gerinc CT-vizsgálat kérése esetén gondolni kell mindig alternatív képalkotásra, MR-vizsgálat lehetőségére.
• Ne az előjegyzési idő határozza meg azt, hogy fölösleges, iatrogén sugárártalomnak teszik ki páciensüket,
• amennyiben a beutalási kritériumokkal (klinikum, indikáció, kérdés) kapcsolatban kérdés merül fel a beutaló orvos részéről, a Szolgáltató (Kórház, Klinika) radiológusai (és a modalitásokon dolgozó radiográfusok) természetesen szívesen állnak a beküldő rendelkezésére, konzultáció céljából:
  • ez helyileg szabályozott,
  • szakmánként különböző,
  • rendszeres,
  • eseti jellegű is lehet.

Szakmai protokollok standardizálása.
Technikai paraméterek kiválasztása. Képminőség, postprocessing.

Protokoll

1. Általános részek
2. Speciális részek
3. Megjegyzések

A szakmai protokollok összeállítása során mindenképpen az adott munkafolyamat minden elemére is ki kell térni, hiszen az egyes folyamatpontok, csak akkor teljesülhetnek maradéktalanul, ha az előző pontok is megvalósulnak. Az általános részben általában a szorosan vett szakmai protokoll (Speciális részek) előtti folyamatok összefoglalása történjen meg. CT esetében ez az ajánlás így szól:
William W. Mayo-Smith, MD Rhode Island Hospital, Providence, RI: CT Protocol Design
http://www.imagewisely.org/Imaging-Professionals/Imaging-Physicians/Articles/CT-Protocol-Design.aspx

CT protokoll tervezés első lépések

• a kért vizsgálat klinikailag valóban indokolt?
• az adott vizsgálatot nem végezték-e el a közelmúltban egy másik intézményben? – megkérdezni a beteget
• alternatív képalkotó vizsgálatok – pl.: UH, vagy MRI – nem állnak-e rendelkezésre, amelyekkel esetleg ugyanazon információk sugárterhelés nélkül elérhetőek, különösen a gyermekek és a várandós nők esetében?

CT protokoll tervezés a vizsgálat fázisában

• A CT asszisztens a vizsgálat előtt találkozzon a beteggel és győződjön meg róla, hogy a beteg panaszai egyeznek az indikációval
• Válasszon egy speciális vizsgálati protokollt, amely válaszol a feltett klinikai kérdésre, miközben csökkenti a dózist
• Pozícionálja a beteget pontosan! Az aszimmetrikus pozícionálás csökkentheti a képminőséget és növelheti a dózisterhelést
• A kért régió vizsgálata történjen meg. Pl.: ha mellkasi CT vizsgálatot kértek, a teljes has vizsgálatát nem kell elvégezni
• Ha képalkotó vizsgálatokkal történő nyomon követés szükséges, próbálja meg az ajánlott irányelveket használni mind a primer, mind az incidentális elváltozásokat illetően
• Fiatalabb betegek követése esetén vegye figyelembe a kisebb dózisterheléssel járó vagy a sugárterheléssel nem járó képalkotó modalitások lehetőségeit

CT protokoll tervezés minőségbiztosítás

• felül kell vizsgálni az intézeti CT protokollokat, hogy megbizonyosodjanak arról, hogy optimalizálva vannak (pl. vesekő protokoll esetében alacsonyabb dózist kellene használni, mint egy szűrő jellegű has - kismedence protokoll esetében)
• rendszeres ellenőrzés, hogy az alkalmazott dózisok az előírt tartományon belül legyenek
• Előre betöltött specifikus CT protokollok használata minden egyes készüléken, hogy elkerülhető legyen az a hibalehetőség, amikor az asszisztens esetleg nem megfelelő paramétereket táplál be az egyes vizsgálatok során manuálisan a gépbe
• Használjon automata expozíciós kontroll technikákat a csőáram modulációjára (minden gyártótól elérhető), hogy csökkentse a dózist
• Próbáljuk meg csökkenteni a többfázisú vizsgálatok számát. Egy többfázisú CT vizsgálat során egy adott testrészt többször mintavételezünk, így a dózisterhelés is megnő - például a máj trifázisos vizsgálata. A többfázisú vizsgálatok nagyon hasznosak speciális kérdések megválaszolására, de nem lenne szabad rutinszerűen használni általános kérdések megválaszolására
• Meg kell fontolni a split bolus technika alkalmazását, amely során megfelelő injektor használatával a többfázisú vizsgálatokhoz hasonlóan különböző információk nyerhetők egyetlen szkennelés használatával
• Meg kell fontolni a vizsgálat során kapott dózismennyiség közlését a leletben vagy letölteni egy elektronikus orvosi nyilvántartásba
• a radiológiai intézményeknek és a betegeknek meg kellene fontolniuk, hogy nyilvántartásba vegyék a képalkotó vizsgálatok számát, a kapott dózist és a vizsgálatok időpontjait

Még egyszer: a szakmai protokollok összeállítása során mindenképpen az adott munkafolyamat minden elemére ki kell térni, hiszen az egyes folyamatpontok, csak akkor teljesülhetnek maradéktalanul, ha az előző pontok is megvalósulnak. Az általános részben általában a szorosan vett szakmai protokoll (Speciális részek) előtti folyamatok összefoglalása történjen meg. Most a CT protokoll általános részén keresztül kerül bemutatásra, hogy mik ezek az elemek/pontok.

CT protokoll
Általános részek

1. A tevékenység, beavatkozás indokai-indikációi          
2. Előjegyzés
3. Indikáció – miért kérik, hány régió?
4. Előkészítés
5. Betegek tájékoztatása, beleegyező nyilatkozat, elutasítás dokumentálása
6. CT módszerek megválasztása    
7. CT vizsgálatok tervezése
8. Vizsgálati paraméterek beállítása, vizsgálat
9. Dokumentáció (vizsgálat)
10. Dokumentáció (képi)
11. Dokumentáció – lelet, kódolási szabályok
12. Archiválás
13. Ellenőrzési lista    
14. CT Információs pult feladatok    
15. A tevékenységben részt vevőszemélyek felelőségi köre
16. Esetlegesen felmerülő hibák kezelésének módja, lehetőségei, szabályai

1. A tevékenység, beavatkozás indokai-indikáció

• A központi idegrendszer, a mellkasi és a hasi, retroperitonealis és medencei szervek, a musculoskeletalis rendszer kórképeinek tisztázása.
• A CT vizsgálat lehet elsőként alkalmazandó, primer vizsgálómódszer és lehet a megelőző más képalkotó vizsgálatok eredményét pontosító, kiegészítő vizsgálat.

2. Előjegyzés

• sürgős, vagy tervezett vizsgálat. Sürgős a más kórházból mentővel érkezett, nem előjegyzett beteg, a Kórházból megbeszélt, „Sürgős” jelzéssel érkezett beteg és az SBO betegei!
• beteg neve, kora, elérhetősége
• beutaló orvos neve, intézete, ellátás formája (ambuláns, vagy bent fekvő)
• régió/k száma, indikáció
• első vizsgálat, vagy kontroll (előző dokumentáció bekérése – lelet, képanyag)
• előkészítési információ (vizsgálat előtt 4 órával ne egyen)
• gyógyszerszedés a vizsgálat előtt

3. Indikáció – miért kérik, hány régió?

• első vizsgálat, vagy kontroll
• ismert – ismeretlen eltérés
• régió/k száma

4. Előkészítés

• betegazonosítás a kórházi protokoll, működési rend szerint
• éhezés vizsgálat előtt
• folyadék bevitel vizsgálat előtt
• vénabiztosítás – amennyiben szükséges
• oralis kontrasztanyag
• rectalis kontrasztanyag

5. Betegek tájékoztatása, beleegyező nyilatkozat, elutasítás dokumentálása

• Allergia? Kontrasztanyag érzékenység?
• Rossz vesefunkció?
• Diabetes?
• Oralis antidiabetikum?
• Éhezés?
• Hypertonia?
• Terhesség?
• A betegek tájékoztatása a CT vizsgálatról (a szóbeli, írásbeli tájékoztatás kötelező!)
  • a vizsgálat menetéről való tájékoztatás,
  • kontrasztanyag adásának indoklása,
  • beleegyező nyilatkozat (speciális esetek: gyerek, eszméletlen beteg, akut vizsgálat)
  • elutasítás
    • teljes vizsgálat (a natív is),
    • iv. kontrasztanyag adása
• nyilatkozatok kitöltése, aláíratása,
• vizsgálatot kivitelező asszisztensek, leletező orvos tájékoztatása
• előző dokumentáció (leletek, képanyag, zárójelentések) bekérése, szükség szerinti másolásuk, szkennelésük és a HIS betegdokumentációba mentésük
• ha a hozott képanyag digitális hordozón van, másolat készítése, amennyiben lehetőség van rá, a saját archívumunkba (PACS) másolása

6. CT módszerek megválasztása

• megfelelő indikáció
• megfelelő vizsgálatkérés (típusok)
• előkészítés megléte, hiánya
• a CT készülék adottságai

7. CT vizsgálatok tervezése

• protokoll kiválasztása
  Ez nagyon fontos! Itt előbb utóbb CT esetében (a remélem hamarosan megjelenő) Szakmai Kollégiumi protokoll elnevezéseket kell majd használni, mert pl. az egyéni, intézményi és országos dózismonitorozáshoz az egyes protokollokhoz kell(ene) gyűjteni a dózisadatokat és országosan majd így lehet kiszűrni, hogy ki mennyire tér el az ajánlott protokolltól (21/2018 EMMI rendelet)
• régió/k pontos kijelölése
• megfelelő paraméterek betöltése

8. Vizsgálati paraméterek beállítása, vizsgálat

• vizsgálati paraméterek megfelelő megválasztása (dózis!)
• vénabiztosítás,
• intravénás kontrasztanyag megfelelő beadása (mennyiség, flow, időzítés, koncentráció)

9. Dokumentáció (vizsgálat)

A kérőpapíron/betegkísérő (ez helyi megállapodás, dokumentumkezelés függvénye is lehet) nyomtatványon – a vizsgálatot végző asszisztensnek – az alábbiakat is kell dokumentálni (felírni):

• a vizsgálatot kivitelező neve
• beadott kontrasztanyag típusa, koncentrációja
• beadott kontrasztanyag mennyisége
• beadott fiz. só mennyisége (amennyiben volt ilyen)
• a beadott anyagok beadási sebessége (flow)
• a betegtől nyert anamnézis, amennyiben előző dokumentációja nincs (betegség, műtétek, fájdalom, egyebek)
• amennyiben a vizsgálat során, vagy közvetlenül utána probléma – szövődmény – lépett fel, annak dokumentálása (leírása, alkalmazott gyógyszerezés, vagy SBO igénybevétele, stb.)
• a páciens effektív dózis értékének kiszámítása mSv-ben

A nyomtatvány maga abban is segít, hogy mint egy feddlapként szolgál a papír alapú páciens dokumentumok kezelésénél, archiválásánál, minden lényeges adatot megmutatva az adott (jelen esetben CT) képalkotó vizsgálat esetében:

10. Dokumentáció (képi)

• scan-, sorozat-, rekonstrukció kiválasztás, a protokollnak megfelelően
• rekonstrukciók (részletes protokollokban leírtak szerint)
  
  • Axialis (pl. meghatározott szeletvastagságú)
  • MPR (multiplanar reformation) - többsíkú rekonstrukció
  • CPR (curved-planar reformation) - ferdesíkú rekonstrukció
  • VR (volume rendering) - térfogati képösszegzés
  • SSD (surface shaded display) - felüleleti képösszegzés
  • MIP (maximum intensity projection)
  • minIP (minimum intensity projection)
• képek nagysága
• képsorozat kiválasztása
• ablakozás (a részletes protokollban részletezve) – traumás előzmény esetén csontablakos sorozat szükséges
• nagyítás, mérések (nagyság, távolság, denzitás)
• Képek, sorozatok mentése,
• CD/DVD-írás (rajta a rekonstrukciók is!)

11. Dokumentáció – lelet, kódolási szabályok

A CT, MR vizsgálatok elszámolásánál a következő általános érvényű szempontokat kell figyelembe venni:
9/2012. (II. 28.) NEFMI rendelet  - „Szabálykönyv” tájékoztatója alapján

6.2.1.1. Elvégzett CT, MR vizsgálat csak akkor számolható el, ha (nem diaméretű) képi vagy digitális dokumentáció készült, mely egy példányát a beteg megkapta, egy példány ellenőrizhetően archiválásra került, és radiológus szakorvos leletezte. A beutalási rendről jogszabályok rendelkeznek.

6.2.1.2. A CT, MR vizsgálatok test régiónként történnek, natív, intravénás kontrasztanyag alkalmazásával, illetve natív plusz intravénás kontrasztanyag adását követően.

6.2.1.3. Több régió vizsgálata esetén minden régió külön vizsgálatként számolandó el, például: koponya és mellkas egy ülésben történő vizsgálata.

6.2.1.4. Intravénás kontrasztanyag adását követően több régió vizsgálata esetén csak az egyik régió vizsgálata számolható el kontrasztanyagos vizsgálatnak, a többi natívnak.

6.2.1.5. Nem számolható el külön vizsgálatként egy régión belül a kisebb tájékok vagy szervek vizsgálata.

6.2.1.6. Cranio-cervicalis átmenet gerinc vizsgálatként számolandó el.

6.2.2. CT vizsgálatokra vonatkozóan:

6.2.2.1. Per os kontrasztanyag alkalmazásáért külön térítés nem jár.

6.2.2.2. A Multi Slice CT spirál üzemmódjában készült vizsgálatnál a postprocessing rekonstrukciókért külön pont nem számolható el.

Az Egészségbiztosítási Alap terhére finanszírozható járóbeteg-szakellátási tevékenységek meghatározásáról, az igénybevétel során alkalmazandó elszámolhatósági feltételekről és szabályokról, valamint a teljesítmények elszámolásáról szóló 9/2012. (II. 28.) NEFMI rendelet tartalmazza a korábban úgynevezett "Járóbeteg-szakellátási Szabálykönyvet".
Az emberi erőforrások minisztere 15/2018. (VI. 28.) EMMI rendelete alapján, alkalmazásra kerül a (jelenleg) 2018. július 1-jétől érvényes törzslista. A törzslista a kódot, megnevezését, német pont értékét tartalmazza. Az ehhez tartozó szabálykönyvben a kód és megnevezés, valamint a beavatkozás rövid leírása mellett az elszámolási lehetőség, kizárás, együtt alkalmazás, stb. is jelölve van.

http://www.neak.gov.hu/felso_menu/szakmai_oldalak/gyogyito_megeleozo_ellatas/szabalykonyvek/jaro.html

12. Archiválás

• beteg- és egészségügyi, finanszírozási dokumentáció megfelelő összeállítása, kiadása (a CD-n a rekonstrukciók, elszámolt beavatkozások-vizsgálatok is!), mentése (kérőpapír, eredeti – kiadott - lelettel megegyező másolat, korábbi eredmények másolatai – lehetőség szerint elektronikusan a HIS-ben mentve)
• vizsgálat, képanyagának mentése:
  • axialis sorozatok
  • mentett képek, vékonyszelet és egyéb rekonstrukció
• hosszú távú archiválás:
  • axialis sorozatok
  • mentett képek, vékonyszelet és egyéb rekonstrukció

13. Ellenőrzési lista

• a beteg azonosítása, személyi adatainak ellenőrzése, eszméletlen kooperáció képtelen beteg esetén azonosítás a karszalag alapján
• fiatal nők esetén esetleges graviditásra rákérdezni
• a beteg felvilágosítása a vizsgálat menetéről, céljáról
• belegyező nyilatkozat ellenőrzése, aláíratása a beteggel
• a vizsgálandó testrész szabaddá tétele (ruha, kötés, ékszer, egyéb) zavaró tárgy levétele
• a beteg felfektetése, rögzítése a vizsgáló asztalra a megfelelő pozícióba, gonádvédelem
• kontrasztanyagos vizsgálat előtt vénás kanül behelyezése
• az asztalt pozícionáljuk a megfelelő helyzetbe
• a CT gépbe a vizsgált beteg adatainak átemelése a munkalistáról, amennyiben nincs benne (pl. sürgős) pontos beírása (név, TAJ szám, (ennek hiányában XXX és a születési dátum évszám nélkül/ vagy karszalag azonosító) születési idő, beteg neme)
• vizsgálati protokoll betöltése
• beteg pozíció kiválasztása
• vizsgálatot végző asszisztens nevének rögzítése
• vizsgálatot értékelő radiológus orvos nevének rögzítése
• topogramm elkészítése a vizsgálandó területről
• a vizsgálati síkok kijelölése
• vizsgálat elvégzése a szakma szabályai szerint
• az elkészült vizsgálat minőségi értékelése, szükség szerint konzultáció a radiológus szakorvossal, továbbítása a PACS rendszerbe, szükségesetén CD-re történő írás
• dokumentálás
• szállítandó beteg lejelentése a betegszállító szolgálatnak, szükséges dokumentációk elkészítése

14. CT Információs pult feladatok

Amennyiben a CT-nek külön információs pultja van, célszerű az ott dolgozók feladatait is rögzíteni, áttekintve azt, hogy miben, hol kapcsolódnak az egyes CT információs pult - CT-vezérlő - Leletezési feladatok.

15. A tevékenységben részt vevő személyek felelőségi köre

a radiográfus/asszisztens/adminisztrátor felelős:

• csak a megfelelően kitöltött beutaló elfogadásáért
• A kérőlapnak tartalmaznia kell a beteg pontos személyi adatait (név, születési idő, TAJ szám, anyja neve, lakcím), a beküldő osztály vagy orvos praxis kódját, a BNO kódot, a kért vizsgálat pontos megnevezését, klinikai adatokat, beteg előző vizsgálatainak eredményeit, klinikus aláírását, pecsétjét, valamint a beteg állapotára vonatkozó jelzést (járó, ülő, fekvő).
• a beteg személyi adatainak ellenőrzéséért
• ha már történt az osztályon vizsgálata, előzmények előkereséséért     
• a lelet szövegének pontos rögzítéséért,
• felhasznált anyagok pontos rögzítéséért,
• a szabálykönyv meghatározása szerinti kódolásért,
• a szállítandó beteg lejelentéséért a betegszállító szolgálatnak, gondoskodás a beteg elszállításáért,
• beteg illetve a beküldő osztály/ambulancia megkapja a leletet.

a radiográfus/asszisztens felelős:

• a beteg adatainak pontos rögzítéséért a CT gépbe
• fiatal nő esetében a graviditás tisztázásáért, 
• beteg felvilágosításáért, tájékoztatásáért,
• a megfelelő eszközök pontos előkészítéséért
• a vizsgálat pontos, szakma szabályai szerinti elkészítéséért, annak megfelelő minőségéért
• beteg biztonságáért vizsgálat alatt 
• beteg és saját maga megfelelő sugárvédelméért,
• a vizsgálat készítésekor a beteggel kapcsolatos észrevételek rögzítéséért
• dokumentáció pontos összekészítéséért a leletező orvos számára
• a vizsgálat megfelelő archiválásáért.

betegkísérő felelős:

• a nehezen mozgó, mozgásképtelen, beteg biztonságos mozgatásáért,
• a beteg felügyeletéért a radiológiai osztályon

a radiológus szakorvos felelős:

• az előjegyzési rendszer felügyeletéért
• a vizsgálat felügyeletéért
• az elkészített vizsgálat leletezéséért,
• a lelet aláírásáért, lepecsételéséért.

16. Esetlegesen felmerülő hibák kezelésének módja, lehetőségei, szabályai

• a nem megfelelően kitöltött beutalók visszaküldése a beküldő klinikusnak,
• ha a beteg személyes adatai pontatlanok, hiányosak azok javítása, ill. pótlása,
• eszméletlen, kooperáció képtelen beteg azonosíthatatlansága esetén a beküldő osztállyal a kapcsolat felvétel,
• graviditás esetén a radiológus orvos illetve a beküldő klinikus tájékoztatása, amennyiben a felvétel elkészítése szükséges, belegyező nyilatkozat aláíratása a beteggel,
• nyugtalan, kooperáció képtelen beteg esetén kapcsolat felvétel a beküldő osztállyal, akik gondoskodnak a beteg szedálásáról,
• nyugtalan csecsemő, kisgyermek vizsgálata esetén kapcsolat felvétel a beküldő klinikussal, aki megszervezi aneszteziológus segítségével a vizsgálat altatásban történő elvégzését.

CT protokoll
Általános részek

Kontrasztanyag

Kontrasztanyag adásának előkészítése:

• betegazonosítás
• éhezés vizsgálat előtt
• folyadék bevitel vizsgálat előtt
• vénabiztosítás a vizsgálathoz szükséges méretű perifériás kanüllel
• véna átjárhatóságának ellenőrzése 5 ml só-oldattal
• injektor előkészítés
• injektor és a beteg összecsatlakoztatása
• szükség szerint a véna kipróbálása az aktuálisan használt maximális flow-val

Metformin tartalmú gyógyszerek Magyarországon
Metformin (Orális antidiabeticumok/biguanidok/metformin, ATC kód: A10BA02)

Injektor – használati útmutató, karbantartási/tisztítási előírás, szerelékhasználat.

CT protokoll
Speciális (CT)

1. Régió
2. Protokoll elnevezése - Indikáció
   (a dózismonitorozás egyszerűsítése miatt - elektonikus adatgyűjtés - egyezzen meg a CT-n használt elnevezéssel, illetve (a remélem hamarosan megjelenő) Szakmai Kollégiumi protokoll elnevezéseket kell majd használni, mert pl. az egyéni, intézményi és országos dózismonitorozáshoz az egyes protokollokhoz kell(ene) gyűjteni a dózisadatokat és országosan majd így lehet kiszűrni, hogy ki mennyire tér el az ajánlott protokolltól (21/2018 EMMI rendelet))
3. Kontrasztanyag
4. Mérések - Sorozatok - Beállítások
5. Rekonstrukciók

CT protokoll
Speciális (CT)
(Szakmai Kollégium tervezet)

RTG protokoll
Általános részek

1. Előjegyzés
2. Indikáció – miért kérik, hány régió?
3. Előkészítés
4. Betegek tájékoztatása, beleegyező nyilatkozat, elutasítás dokumentálása
5. A vizsgálati módszerek megválasztása
6. A vizsgálatok tervezése
7. Vizsgálati paraméterek beállítása, vizsgálat
8. Dokumentáció (vizsgálat)
9. Dokumentáció (képi)
10. A CD-írás folyamata
11. Archiválás
12. Teendők betegcsere esetén
13. Teendők a beolvasó konzolon, betegcsere esetén
14. Ellenőrzési lista

RTG protokoll
Speciális (RTG)

• Anatómiai képletek
• Kép mérete
• Fókusz-film távolság
• Centrális sugár
• Beállítás
• Felvételi követelmény

RTG protokoll
Speciális (RTG)
(Szakmai Kollégium tervezet)

Mammográfia protokoll
Speciális (Mammográfia)
https://www.antsz.hu/data/cms84527/Emlodiagnosztikai_asszisztensek_kezikonyve.pdf (55 Mb)

UH protokoll
Speciális (UH)

• technikai feltételek
  készülék típusa, vizsgálófej paraméterei, képi dokumentálás módja: PACS (hiányában digitális vagy papíralapú)
• metodika
  előkészítés, légzési kooperáció, telt-üres hólyag, stb.
• vizsgálandó szervek, síkok és mérések
• dokumentáció (képi)
• leletezés – a lelet tartalmi elemei

MR protokoll
Speciális (MR)

• Pozícionálás/fektetés
• Tekercsek, segédeszközök
• Centrálás
• Vezérlés
• Kontrasztanyag adminisztráció
• Szekvencia
• FOV
• Szeletvastagság
• Gap (%)
• Fáziskódoló irány
• TR
• TE
• Rekonstrukció
• megjegyzések

Elhangzott: 2018.10.05-én.

1. Radiológiai menedzsment és szakmai minőségbiztosítás I.
2. Radiológiai menedzsment és szakmai minőségbiztosítás II.
3. Radiológiai menedzsment és szakmai minőségbiztosítás III.
4. Radiológiai menedzsment és szakmai minőségbiztosítás IV.
5. Radiológiai menedzsment és szakmai minőségbiztosítás V.
6. Radiológiai menedzsment és szakmai minőségbiztosítás VI.
7. Radiológiai menedzsment és szakmai minőségbiztosítás VII.
8. Radiológiai menedzsment és szakmai minőségbiztosítás VIII.

forrás:
Hani Abujudeh, Rathachai Kaewlai, Khalid Shaqdan, Michael A. Bruno:
Review. Key Principles in Quality and Safety in Radiology
American Journal of Roentgenology, March, Vol. 208, No. 3 : pp. W101-W109
DOI: 10.2214/AJR.16.16951

Referáló:
dr. Fekete Balázs Imre
(DE KK Kenézy Gyula Campus, Központi Radiológiai Diagnosztika, osztályvezető: dr. Bágyi Péter)

Olyan megoldások kerülnek bemutatásra, amelyek kulcsfontosságúak bizonyos minőségi eszközök azonosításához, megértéséhez és használatukhoz, amelyek célja a folyamatok javítása. Feltérképezésre kerülhetnek kihívások, lehetőségek, változást előidéző tényezők minőségi radiológiai szempontból. A legjobb mindennapi gyakorlat, megoldások, az informatika és teljesítményt vizsgáló programok erősen befolyásolhatják a szándékaink szerint elérni kívánt minőségi fejlődés kezdeményezésének eredményét. 

Széles körben elfogadott, hogy a radiológiát magas minőségi szinten szükséges, csapatmunkaként végezni. A radiológusoknak kötelességük, hogy a betegeket biztonságos, célravezető és betegközpontú ellátásban részesítsék. Attól függetlenül, hogy milyen eljárást vagy módszert használnak, a csapatként való dolgozás és a nondoktorok bevonása elősegíti az együttműködő környezet kialakulását és olyan kapcsolatokat hoz létre, amelyek szükségesek egy hatékony minőségi vezetési terv fenntartására. A csapatba beletartozhatnak betegek, technikus szakértők, szakdolgozók, egészségügyi fizikusok, gyártók, ügyintézők, programozók és egyéb végzettségű személyek. A minőség és a biztonság fejlesztése anélkül, hogy felismernénk a csapatmunka és rendszerekbe való gondolkodás fontosságát, hosszútávon frusztráló lesz és nem hatékony.

A minőség javítása nem luxus, hanem szükséges a jelenlegi nemzetközi egészségügyi környezetben. Érintett az egészségügyi rendszer összes résztvevője, beleértve az ellátókat, szabályozókat, fizetőket és betegeket. A minőségről már a Hippokratészi esküben megemlékezünk, mikor megígérjük, hogy nem teszünk kárt és, hogy összes erőnket a betegek és sérültek javulására összpontosítjuk. Az elmúlt évtizedben egyre fontosabbá vált az a gondolat, hogy törekednünk kell jól megszervezett módon a minőség javítására.

A 2001-es beszámolójában “Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century” (DOI: 10.17226/10027) az Institute of Medicin a következő módon definiálta a minőséget: az a mérték, amivel egészségügyi szolgálatok megnövelik a valószínűséget arra, hogy a kívánt egészségügyi eredményt kapjuk egyének és populációk számára, illetve ezen eredmények egyezzenek a jelenlegi szakértői tudásunkkal. A The Agency of Healthcare Research and Quality és az ACR állítják, hogy a minőség fejlesztése úgy valósul meg, ha a megfelelő dolgot, a megfelelő időben, a megfelelő módon a megfelelő ember számára tesszük és legyenek az eredmények a lehető legjobbak. Integrált és megfelelő radiológiai kutatások és beavatkozások a megfelelő időben legyenek hozzáférhetők egy biztonságos és készséges intézetben, ahol helyesen értékelt jelentések gyors továbbítása tud megvalósulni erre alkalmas személyzet által egy hatékony, hatásos és fenntartható módon.

Mindannyian azt várjuk el, hogy betegeink biztonságban legyenek, amíg kezeljük őket, mégis minden nap az egész amerikai egészségügyi rendszerben kárt szenvednek. „Primum non nocere” vagyis, „elsősorban, ne árts”, ez a hivatalos eskünk lényege és ezt tarthatnánk az elsődlegesen irányt mutatónak orvosok számára. Ennek ellenére egy 1999-es publikációban (To Err is Human: Building a Safer HealthSystem, Kohn et al.) azt állítják, hogy évente 44.000-89.000 közötti amerikai polgár hal meg egészségügyi hiba - az orvoslás nem biztonságos gyakorlása - miatt. Könyvük által felhívták a figyelmet az elkerülhető orvosi hibák jelentőségére és fontosságára a fejlődés szükségességén kívül. Az Institute of Medicine álláspontja szerint az egészségügyi rendszernek folyamatosan csökkentenie kell a betegség, sérülés vagy rokkantság terhét és javítania kell az USA állampolgárainak egészségét és működőképességét. Az Institute of Medicine hat specifikus célja az egészségügyi rendszer javítására a STEEEP elvekként ismertek. Ha ezeket a célokat elérjük, az összes résztvevő az összes szinten előnyökre tesz szert. A STEEEP egészségügyi ellátást a következőképp definiálták:

1. biztonságos (safe),
2. időszerű (timely),
3. hatásos (effective),
4. hatékony (efficient),
5. igazságos (equitable)
6. és beteg központú (patient-centered).

Az első STEEEP elv a biztonság: a beteg biztonsága mindig az első helyre kerül. A második helyen, a beteg ellátása legyen minél időszerűbb. Harmadikként, legyen a beteg ellátása hatásos – tudományosan a legmegalapozottabb. A negyedik szempont a hatékonyság, az idő, pénz és készletek pazarlásának elkerülése. Ötödik, az ellátás hozzáférhetősége legyen egyenlő mindenki számára. A hatodik elv szerint az ellátás legyen betegközpontú, a betegek teljes mértékben legyenek bevonva az ellátásukkal kapcsolatos döntésekbe.

Radiológiai szempontból a betegek, akik radiológiai ellátásban részesülnek, ne szenvedjenek kárt képalkotó eljárások előtt, alatt vagy után. A betegeknek időszerű felvilágosítást kell kapniuk a képalkotó vizsgálatok- és beavatkozásokról, a radiológusoknak pedig időszerű és hiteles értelmezést és közléseket (leletet) a vizsgálatok eredményéről. A radiológiai eljárásoknak (főleg ha vizsgálatok megrendeléséről vagy egy lelet és a klinikai eredmények közti összefüggésről van szó) tudományosan megalapozottnak kell lenniük, ha lehetséges. A radiológiai eljárások legyenek minimálisak (vagyis nem pazarlóak). A radiológiai ellátás minősége legyen optimális és ne függjön a beteg jellegzetességeitől. A radiológiai ellátás (a képalkotó beállítása, dózisa, a vizsgálat protokollja) legyen egyénre szabott a beteg és az orvos értékeinek és szükségeinek megfelelően. Azt mondhatnánk, ha az ellátás tényleg beteg központú lenne, az összes többi cél szintén teljesülne.          

A legjobb gyakorlatokból tanulni

Charles Perrow publikációja „Normal Accidents: Living With High-Risk Technologies” (Perrow C. Princeton, NJ: Princeton University Press; 1999. ISBN: 0691004129) óta, tudósok és kutatók vizsgálják a lehetőségeket, amelyekkel elkerülhető, megelőzhető vagy mérsékelhető lenne a jelentősebb hibák elkövetése (pl. repülők lezuhanása, hajók ütközése, nukleáris katasztrófák és egyéb balesetek). A légitársasági és a nukleáris energiaipari példák igen megbízhatóak. Ezen szervezetek veszélyes körülmények közt dolgoznak, mégis fenntartva közben a biztonságot. A magas megbízhatóságú szervezetek tanulmányozásából értékes tanulságokat vonhatunk le, amelyek alkalmazhatók más szervezetekre is, ezek között az egészségügyi rendszerekre is.

Orvostudományi minőségfejlesztő vezetők megvizsgálták a legjobb gyakorlatokat olyan iparágakban, amelyek felelősségi körei és szervezési komplexitása hasonló (pl. élet és halál), hogy javítsák az ellátást. A tudomány a magas megbízhatóságú szervezetek hátterében az egészségügyi rendszer számára utat mutat, hogy elérhesse a kívánt minőségi és biztonsági szinteket. Beletartozik a szervezetek baleseteinek kutatása, műszaki rugalmasság és az általános balesetek elmélete. Magas szinten megbízható szervezeteket a következő öt sajátosság alakítja: hiányosságok berögzülése, értelmezések egyszerűsítésétől való vonakodás, az üzemeltetés érzékenysége, kötelezettség a rugalmasság biztosítására és a szakvélemény tiszteletben tartása.

A változás szükségszerűsége és a változás tényezői

A minőség fejlesztéséhez változásra van szükség, a változás azonban gyakran nehéz, főleg mikor megkíséreljük alapjaiban megváltoztatni egy egész ipar kultúráját, szokásait. Ennek ellenére a változás elkerülhetetlen és sokszor kívánatos. Elhunyt úttörő minőségfejlesztő W. Edwards Deming azt mondta: „Nem szükséges változni, nem kötelező túlélni”. Ez az idézet azt sugallja radiológusok számára, hogy a változásra való hajlandóság feltétlenül szükséges a specializációnk fennmaradása érdekében. Először a vezetőknek kell magukévá tenni a változásra való nyitottságot, ezután a változásnak kedvező feltételek kialakulását kell elősegíteniük. Lehetővé kell tenniük az őket követők számára, hogy elfogadják, megvalósítsák és fenntartsák a változást. John Kotter és William Bridges kétjelentős elméletet és filozófiát modelleztek a változás irányításáról, melyeket Campbell értékelt. Kotter szerint a változásnak vannak mind érzelmi és helyzeti komponensei és a változás módjait egy nyolclépéses modellben mutatja be. A modellnek céljai a sürgető helyzetre való figyelem felhívása, egy együttműködési útmutató kialakítása, egy stratégiai elgondolás és a kezdeményezés kialakítása, egy önkéntes hadsereg toborzása, tettekre való lehetőség biztosítása a gátak eltávolításával, rövidtávú célok megvalósításának elősegítése, a gyorsulás fenntartása és a változás megalapítása. Bridges egy szervezet jelenlegi identitásának egy másik identitássá való átalakulására koncentrál. Változások, melyek javítják a minőséget azok, amelyek jobb eredményekre, jobb rendszerekre és szakszerű fejlődésre vezetnek. Minden résztvevő szerepében valódi változásnak kell megtörténnie és ezen változásoknak jelen kell lenniük minden nap az egészségügyi rendszer minden területén.

A radiológiában a minőség „hajtói” a képalkotás érintettjei, ide értve a betegeket, családjukat, a kezelőorvosokat, a biztosítókat, független fizetőket és szabályozókat. A radiológusok, radiográfusok, fizikusok és szakdolgozók vannak a radiológiai ellátás első vonalában. Legfőképp a radiológusoknak kell kritikusan értékelniük saját szakszerűségüket és a szakszerű felelősségeik kiterjedését. Ez magába foglalja az alkalmasságot, szakmai tudást, ellátás minőségét, a szolgáltatások elérhetőségét és a véges készletek használatát. A javulás amely az ellátók őszinte önértékeléséből fakad, kétség kívül szintén hozzájárul a felhasználók (betegek, családjaik, kezelőorvosaik) igényeinek kielégítéséhez, hiszen ők is tanultabbak és műveltebbek lettek és megkövetelik a megfelelő ellátást, ugyanúgy, mint a független fizetők és a szabályozók, akik egyre szkeptikusabbakká váltak az egészségügyi szolgálatok minőségével kapcsolatban.

Szervezési szokások és vezetés

Nem becsülhetjük alul a hatékony vezetés áthidaló fontosságát. A hatékony minőségügyi vezetők támogatása kritikus előfeltétele a minőség javításának egy szervezetben, mivel azt jelzi, hogy a minőséget kulcsfontosságúnak értékeli a szervezési siker eléréséhez. Egy minőségi és biztonságos szervezési kultúra, mint az „igazságos kultúra” a sikeres minőségi program nélkülözhetetlen alkotóeleme. Egy „igazságos kultúra” a „bűntető kultúra” és a „felelősség nélküli kultúra” között helyezkedik el. Támogatja a vigasznyújtást mikor emberi hiba fordul elő, a tanácsadást kockázatos magatartás kapcsán, illetve a segítő eljárást figyelmetlen viselkedés során. Biztosítani kell a kulturális átalakulást a strukturális és ügyrendi változásokkal együtt. A szakszerű szervezési kultúrák átalakulása lehetőséget nyújt új értékek és eszmék bevezetésére és így új utak adódhatnak az egészségügyi rendszer működésére. Tévedések és hibák még kompetens szakemberek intézkedése esetén is előfordulhatnak, így feltétlenül szükséges a minőség javítási erőfeszítések szempontjából egy olyan kultúra mely értékeli a közzétételt és a hibák szisztémás korrigálását vagy megelőzését.

Mannion és munkatársai egy hat részből álló modellt tárgyalnak meg, amely leírja azokat a kulturális jellegzetességeket, melyek szükségesek a magas minőségi szintű ellátáshoz. Ezek a jellegzetességek közé tartozik:

1. az elkötelezettség egy régebbi vezetés által,
2. a minőségre való összpontosítás,
3. világos irányítás és felelősségre vonhatóság,
4. beteg központúság,
5. tudatosság a mindenkori biztonságossággal kapcsolatban
6. és a csapatmunka.

Mivel az emberek nem táblázatok vagy számok, hanem egy szervezet által vannak irányítva, a vezetői képesség a szervezet szíve és lelke. A vezető igyekszik az embereket motiválni az együttműködésre létrehozva a lehetőséget, hogy kialakuljon a csapatmunka eszméje. Elsősorban a  személyzet a tudás legjobb forrása a rendszer teljesítőképességének javítására. A csapatmunkára való bátorítás hatékonyabbá teszi az alkalmazottakat a közös cél elérésében. Az egészségügyben most már elismert a vezetői képesség fontossága, mint nélkülözhetetlen tényező a minőségi ellátás fejlődéséhez. Az egészségügyi ellátás vezetőjét megtestesítheti a kórház igazgatója vagy felfoghatjuk, mint egy multidiszciplináris vezetői csapatot. A vezetők nagymértékben befolyásolják a betegellátás minőségét és biztonságát, attól függetlenül, hogy találkoznak-e betegekkel mindennapi munkájuk során. Az „Institute for Healthcare Improvement” egy keretet nyújt a fejlődésre.

Egy ilyen átfogó rendszer építése jelentős kételkedést és ellenállást válthat ki. Ezért a korábbi állapot hátrányainak kiemelése, az új elképzelések vonzóvá tétele és a fejlődés melletti elkötelezettség mutatása segíthet felkészíteni a szervezetet a változásra és építheti az akaratot, hogy a szervezet megbízzon a vezetési keretekben. Az ideális ellátás szolgáltatásához szükséges lesz olyan elképzelések generálása amelyek különböznek azoktól, amelyek a mostani szerveződési állapothoz vezetettek. Ezek az elképzelések a betegek és egyéb érintettek meghallgatásából fakadhatnak, illetve az egészségügyi rendszeren kívüli iparágak megfigyeléséből. Miután ezek az elképzelések létrejöttek, a szervezetnek egy alapos kísérleti modellt kell alkalmazniuk, amellyel meg tudja vizsgálni a változások hatékonyságát. Ez szervezési készséget, strukturális változások megtervezésére alkalmas módszereket és a változásokat kivitelező és fenntartó szolgáltatásokat kíván. Ez a fő stratégiai keret egy kitűzött célt követ, kialakítani egy feladatot, elképzelést és stratégiát a szervezet számára.

Elméleti és gyakorlati minőségi modellek a radiológia számára

A minőséget a radiológiában két fő szemszögből lehet megközelíteni: a teljesítmény és a szakmai munka. A teljesítmény a radiológiát a képalkotásra és kiértékelésre, illetve az eredmények közlésére ösztönzi. Ott kezdődik, amikor a beteg belép a radiológiai ellátást adóhoz jelentkezés vagy beutalás kapcsán. Ezután a képalkotást megtervezik, végrehajtják és értékelik, miután egy leletet adnak ki. Ez a jelenlegi modell, amely alapján a szolgáltatást kifizetik. Ez kiteszi a képalkotó leletet az árusítás veszélyének, mivel hasonló hiteleségű, biztonságú és időszerű lelet más, kevésbé drága laborban is készülhetett (nem orvosi ellátó által, külső erőforrások igénybevétele vagy számítógép szoftver).     

A szakszerű megközelítés szerint a radiológus egy szakember a képalkotás területén és komplexebb a szerepe a betegellátásában. Ebben a modellben a radiológus aktívan befolyásolja a termelési modell összes folyamatát különböző módszereken keresztül beleértve tényalapú műveleteket, optimális képszelekciót, méréseket és ajánlásokat, egyéb módszereket. A radiológus szerepe megítélni, hogy kinek van szüksége képalkotó ellátásra, melyik képalkotó módszert kell alkalmazni, milyen módon állítsák elő a képet, hogyan kell a képet értelmezni és hogy milyen hatással lesznek ezek a döntések a beteg ellátására.

A radiológiai minőségi térkép, eszközök a minőségfejlesztésére, a tervezés-tett-értékelés-megvalósítás folyamat

Swensen és Johnson (DOI: 10.1016/j.jacr.2005.08.003) leírtak egy radiológiai minőségi térképet, amely követi a beteg útját a kezelő orvos rendelőjétől a radiológiai intézetig. Ezeket a térképeket használhatjuk fejlődési lehetőségek felfedezésére és az eredmények javítására. Minden típusú vizsgálatra készíthető minőségi térkép, bár sok vizsgálat esetén átfedés létezik. A térkép betegközpontú és magába foglalja mind a teljesítmény mind a szakmai megközelítést a radiológus számára. A kilenc lépés a térképen a képalkotásra való jelentkezés, az időpont betervezése, az első találkozás, a képalkotó protokoll kiválasztása, a beteg vizsgálata, a kép értékelése, a vizsgálat/lelet véglegesítése, a képalkotás eredményének közlése és a betegre nézve a kimenetel. Minden lépés több folyamatból és kimenetelből áll, amelyek lehetőséget nyújtanak a fejlődésre.

Az első lépés a radiológiai minőségi térkép követésében a kezelő orvos által elrendelt vizsgálat kérése. A második lépés az időpont betervezése, ahol a tervezés pontossága befolyásolja a betegellátás kimenetelét. A harmadik lépésre akkor kerül sor, mikor a beteg először jut el a radiológiai intézetbe beutalása után. A negyedik lépésben kiválasztásra kerül a helyes képalkotó módszer és a helyes paraméterek. Az ötödik lépés a képalkotó eljárás kivitelezése. Ebbe beletartozik a beteg kényelmének biztosítása, biztonsággal kapcsolatos ügyek megnevezése és az eljárás hatékonyságának és hatásosságának felügyelete. A hatodik lépés a vizsgálat értékelése. A hetedik és hatodik lépés a vizsgálat véglegesítése és eredményének közlése. A nyolcadik lépésben a közléshez hozzátartozik az eredmény hiteleségének, időszerűségének, megbízhatóságának, világosságának, rövidségének és klinikai relevanciájának biztosítása. A radiológiai minőségi térkép kilencedik és utolsó lépésében megállapítja a végeredményt vagy végső kimenetelt.

A minőségfejlesztési eszközkészlet

Az eljárások javítására hét alapvető eszköz képviseli az erőforrásokat az adatok gyűjtésére, az adatok analizálására, esetek azonosítására és eredmények mérésére egy egyszerűbb statisztikai módszerekkel és könnyen értelmezhető szemléltető előadásokkal. Az eszközök valamelyike számszerű adatfeldolgozáshoz kapcsolódik. Magukba foglalnak:

1. ok-okozat diagramot (más néven Ishikawa vagy fishbone diagram),
   Az Ishikawa-diagram az okok és okozatok összefüggésének elemző módszere. Az adatgyűjtés (ennek tipikus módszerei például az ötletroham) után rendelkezésre állnak az általában számszerűsített probléma jellegzetességei: milyen arányúak és melyek azok a hatások, tényezők, paraméterek stb., amelyek a nem megfelelő minőséget okozzák. Ezek közül Pareto-elemzéssel választjuk ki a jelentőseket. A következő lépésben ezeket a gyengeségeket okozatnak tekintjük, és megkeressük azokat az okokat, amelyek azt kiváltják. Ez a folyamat az ok-okozati elemzés. Az ok-okozati elemzés csoportmunkában végezhető feladat. – szerk. megj.
2. ellenőrző lapot,
3. ellenőrző diagramokat (más néven Shewhart diagramok),
   Egy olyan grafikus módszer, mely a folyamat/termék jellemzőinek rendszeres mintavételes figyelésével, statisztikai módszerek alkalmazásával mutatja meg egy folyamatról, hogy az a kívánt szintű normál (stabil, „kézben tartott”) állapotban van-e? – szerk. megj.
4. hisztogramot,
5. Pareto diagram-ot,
   A Pareto diagramban vagy más néven rendezett hisztogramban a csökkenő sorrendbe rendezett oszlopok mellett egy göngyölt százalékos arányt jelző sor is található. A különböző adatkészletek legnagyobb tényezőit kiemelő Pareto diagram a minőség-ellenőrzés hét alapvető eszközének egyike, mivel használatával egyszerűen áttekinthetőek a leggyakoribb problémák és kérdések. – szerk. megj.
6. szóródási diagramot
7. és a rétegezés, csoportképzés.

Az ok-okozati diagram egy eszköz mely segíti a folyamatot, leképezünk egy eljárást vagy problémát, azonosítjuk a probléma lehetséges okát, az elképzeléseket kategóriákba rendezünk. Az első lépés a probléma vagy ügy azonosítása, ahol helyénvaló az érintettek azonosítása és meg kell állapítani, hogy hol és mikor fordul elő a probléma. A problémát ezután felírjuk egy lap bal oldalán található négyzetbe és a négyzettől távolodó vízszintes vonalat húzunk a papíron. Ez az elrendezés biztosítja a keretet az okok bemutatására, különböző részletességi szinteken. Az ellenőrzési lap egy strukturált űrlap olyan real time adatok gyűjtésére és analizálására, melyeket ismételten idéz elő ugyanaz az ember vagy amelyek ismételten fordulnak elő ugyanazon a helyen. Ellenőrzés lapok általában részekre vannak osztva. Különböző részeknek különböző a jelentőségük. Az adatokat úgy jegyezzük fel, hogy a megfelelő helyen jelzést tüntetünk fel. Az ellenőrző lapot például arra használhatjuk, hogy dokumentáljuk a telefonos megszakítások okait egy CT vizsgálat során. A radiológiai intézetben a rossz telefonszám hívása a leggyakoribb oka a telefonos megszakításoknak; 49 esetből 20 alkalommal (41%). Ezen adatok alapján, a rossz telefonszámra történő hívások számának csökkentése jelentősen csökkentené az összes tapasztalt megszakítások számát is.          

Ellenőrzési diagramok időrend szerint megszerkesztett grafikonok egy folyamat időbeni lefolyásának vizsgálására. Az egyenes vonal által összekötött adatokat jelképező pontok alapján megítélhetjük az adatok eltérését az átlag értéktől. Felső és alsó határértékeket használhatunk egy elfogadható tartomány képviselésére. Ezek a vonalak segíthetnek meghatározni, hogy egy folyamat változása időben állandó-e (egyenletes) vagy nem állandó (megjósolhatatlan). Ez az információ segít abban, hogy felismerjük egy folyamat ingadozásainak ellenőrzöttségét.

A hisztogram a leggyakrabban alkalmazott grafikon a csoportos számszerű adatok bemutatására. Lehetővé teszi az adatok eloszlásának szemléltetését és két vagy több folyamat adatainak eredményeinek összehasonlítását. Az adatokat oszlopdiagramként szerkesztik meg, mely mutatja azok eloszlását. Hisztogramokat használhatunk a jelenlegi állapot értékelésére is. A grafikon alakja és statisztikai információja segítenek fejlődési megoldások elérésére. A cikkben lévő ábrán az adatok azt mutatják, hogy a kontrasztanyagban részesülő betegek 67%-ában (80/120) nem jött létre extravazáció, 25%-ában (30/120) egy extravazáció történt, 8%-ában (10/120) több mint egy extravazáció jött létre. Ezeket a találatokat össze lehet hasonlítani a kontrasztanyag extravazációjának regionális előfordulási adataival. Így értékelni tudjuk a teljesítményt és szükség esetén fejlesztési megoldást tervezhetünk.

A Pareto diagram egy oszlopdiagram, mely nagyon hasonló a hisztogramhoz. Az oszlopok hosszúsága gyakoriságot vagy költséget képviselnek. A leghosszabb oszlopok a Pareto grafikon bal oldalára kerülnek, illetve a rövidebbek a jobb oldalra. Így egy szemléltető ábrázolás jön létre azokról a helyzetekről, amelyek várhatóan gyakrabban vagy kifejezettebben fordulnak elő. A diagram értelmezését ezután használhatjuk a legjelentősebb okok vagy problémák megállapítására.

A scatterplot mutatja az összefüggést független (x-tengely) és összefüggő (y-tengely) változók közt. Minél erősebb a kapcsolat két változó között, annál több adatpont található közel a vonalhoz. Abban az esetben, hogy egy scatterplot összefüggést mutat két változó között, ez nem bizonyítja, hogy az egyik valóban a másik okozója. Lehetséges, hogy létezik egy harmadik változó mely mindkettőt befolyásolja, illetve a kettő közt fennálló kapcsolat lehet véletlenszerű.

A terv-tett-értékelés-megvalósítás folyamat

A terv-tett-értékelés-megvalósítás (PDSA, plan-do-study-act) folyamat szisztematikus lépések sorozata melyben egy hipotézist vagy megoldást fogalmaznak meg, melyet azután kis körben megvizsgálnak mielőtt egy változást az egész rendszerre kiterjesztenék. A rendszeren végrehajtott változások vagy megoldások hatását monitorozzák és visszajelzést adnak. Ez a próba-és-tanulás rendszer folyamatos értékes tudást szolgál egy eljárás vagy termék folyamatos javításához. Ahogy neve is mutatja, négy fő lépésből áll a PDSA folyamat.

Például PDSA folyamat alkalmazható a betegek biztonságának növelésére egy tápláló szonda behelyezésének folyamatához. Az első lépésben (a terv) a tárgyat megnevezzük olyan tényezők felsorolásával, melyek hozzájárulnak a probléma kialakulásához. Ebben a lépésben alakul ki a csapat, nevezzük meg a vezetőt, állapítjuk meg a célokat és megegyezünk, hogy mely területeken van lehetőség javításra. Ebben az esetben a csapat felméri a jelenlegi komplikációs rátát, megállapítja az érzékeny populációt és kiválasztja a megfelelő táplálási szondát.

A második lépésben (tett) a változásokat végrehajtják és kiválasztják az értékeket, mely alapján követik a változások fejleményét. Ebben az esetben a szondákat technológiailag kísérten helyeznék be a megfelelő felügyelet alatt. Néhány akadályt azonosíthatnak és elháríthatnak, mielőtt széles körben alkalmaznák az eljárást.

A harmadik lépés (értékelés) mikor a tervet megvalósítják és adatokat gyűjtenek, hogy azonosítják a területeket ahol további fejlődésre van szükség. Az adatok analizálására gyakran használt eszközök az ok-okozat diagramok, Pareto diagramok és Flowcharts. Ebben az esetben értékelni lehetne a komplikációs rátákat a szonda behelyezése alatt, mikor a szondát nem a jelen ajánlások és elfogadott kritériumok szerint helyezik be.

Az utolsó lépése a PDSA folyamatnak (megvalósítás) magába foglalja egy határozott eljárásmód kivitelezését és olyan eljárások végrehajtását melyek az előző lépések adatai alapján sikeres beavatkozásnak tarthatók. Ha a terv sikertelen eredményekkel járt, a végrehajtástól el lehet tekinteni és a PDSA folyamatot újra lehet kezdeni. Mivel az egész eljárás függ az adatok megfigyelésétől és statisztikai értékelésétől, az adatok hitelessége döntő fontosságú a PDSA megközelítés hatékonyságához.        

Érték, teljesítménymutatók és metrikák, teljesítményértékelés és kiegyensúlyozott értékelési lap.

Érték

Az értéket, mint a dolláronként elért egészségügyi eredményt definiálják. Egyesíti az ellátás eredményét a költség vonatkozásában, beleértve a hatékonyságot is. Így az érték természeténél fogva multidimenzionális és specifikus bizonyos körülményekre. Használható az orvosi közösségben, így a radiológiai területen is. Radiológiai szolgáltatók új hangsúllyal egészítik az értéket. Már nem csak a szolgáltatások mennyiségét mérik, hanem az eljárás metrikáját is, amely a fejlődés teljesítményjavítás irányába való terelésének szempontjából a legigényesebb. Az egészségügyi ellátás általános céljai a szolgáltatások elérhetőségének javítása, jövedelmezőség, magas szintű minőség, a költségek behatárolása, biztonság, kényelmesség, beteg központúság és elégedettség. Az érték egy központi szempont a radiológia gyakorlatában és a szakterület jövőjében, mivel megfogalmaz egy végső célt a radiológiai ellátás szolgálásában, illetve a radiológus szerepének megalapítása a poszt digitális (képalkotói) korszakban. Az ACR felhívást intézett az összes radiológus felé, hogy vállaljanak vezetői szerepet a következő öt szempont alapján: helyes képalkotás, minőség, biztonság, hatékonyság és elégedettség.           

Kulcsfontosságú teljesítménymutatók és az eredmények metrikája.

Azt mondják, hogy nem lehet javítani azon, amit nem lehet mérni. Általános szabály elsőrendűvé tenni a mérhető változást. A minőségirányításához definiálni kell meghatározott, mérhető jelzőket. A metrika (vagy mérték) egy módszer a minőségi jelzők mérésére. Összefügghet biztonsággal, finanszírozással, művelettel vagy eljárással, vagy eredménnyel.

A radiológiában az ’Intersociety Conference’ 49 metrikát azonosított (http://www.jacr.org/article/S1546-1440(06)00623-5/fulltext) a következő kategóriákban: elérhetőség és megfelelőség, beteg biztonság, értékelés és az elégedettség felmérése. Ezek közül a kulcs fontosságú teljesítménymetrikákat vagy teljesítménymutatókat (KPIs) tartják azoknak a metrikáknak, melyek egy szervezet sikerességét határozzák meg. KPIs széles körben elérhető metrikák közül választják ki, melyek igazán számítanak a szervezetnek műveletek végrehajtása, tervek kialakítása és a szervezet elképzelésének beteljesítése szempontjából. Ezek a metrikák összefügghetnek eljárásokkal vagy eredményekkel. Annak igazolására, hogy egy bizonyos műveleti vagy viselkedési változás valóban megtörtént, az eljárás metrikát használják. Néhány példa a minőség metrikákra: kritikus esetek jelentése, milyen gyakorisággal nincsenek használva a drága felszerelések, milyen gyakran pozitív az eredmény magas rizikójú vagy magas költségű vizsgálatok alkalmazásakor és a betegek felvilágosításának szintje a radiológiai intézetben.

A radiológiára specifikus KPIs analízisével egy keretet létesíthetünk a teljesítmény mérésére a radiológiai gyakorlatban. Radiológiára specifikus KPIs-ért a kórházi igazgatásnak és radiológiai intézetnek közösen kellene felelniük. Egy egészségügyi intézmény elképzeléseit és terveit a legjobban egy kórházi vezető látja át és a radiológiai intézet sikerességét a megfelelő KPIs kiválasztása határozza meg. Elsőbbséget érdemelnének azok a radiológiára specifikus KPIs, melyek közel állnak az intézmény irányelveihez.

Eredmény metrikák különböznek a KPIs-től. Ezek a metrikák az összes ok hatását kísérlik társítani egy bizonyos elrendezésben való munkálkodás során. Mint például, az ellátás végeredménye (pl. morbiditás és mortalitás) a legközvetlenebb bizonyíték a diagnózis és kezelés minőségére. A radiológiában használt sokfajta metrikák között az eredmény metrika csak egy. Ez viszont a legnehezebben meghatározható és pontosan mérhető. Ilyen metrikák természetüknél fogva érték alapúak. Ez azt jelenti, hogy a betegek eredményeit elköltött dolláronként értékelik. A választott metrikáknak alkalmasnak kell lenniük a fejlemény követésére és fel kell fedniük a nem-kívánt ingadozásokat egy folyamatban.

Teljesítményértékelés

Az érték mérésére tágabb értelemben a szervezetnek össze kell hasonlítania a KPIs-et az egyetemesen elfogadott standardokhoz. Így meg lehet vizsgálni, hogy a mérőszámok értelmében hol helyezkedik el a szervezet. Bár természetük, méretük, műveleteiknek és céljaiknak típusa alapján léteznek különbségek praxisok és szervezetek közt, a legjobb praxisokat be kell azonosítani és használni teljesítményértékelésre. A teljesítményértékelés egy módszer egy magánszervezet teljesítményének értékelésére más szervezetekhez viszonyítottan. Ez segíthet a műveletek végrehajtásának irányításában és a stratégiai tervezésben. A teljesítményértékelés kritikus komponense annak biztosítása, hogy a módszerek, a megfigyelések és az összehasonlítás következtetései érvényesek és az érintettek által elfogadottak. A radiológusok magas szintű bevonása és elkötelezettsége, illetve a teljesítményértékelés folyamatának adminisztratív hitelessége alapvető fontosságúak a sikerességhez.

A kiegyensúlyozott értékelési lap

A kiegyensúlyozott értékelési lap egy eszköz vagy stratégia a teljesítmény értékelésére. A lépések, melyek alapján megalkotjuk az értékelési lapot, magukba foglalják a szervezet látásmódjának átfordítását végrehajtható tettekre (műveletek irányítása, beteg biztonság és minőség, érintettek vezetése és pénzügyek). Fontos lépés a különálló KPIs kapcsolása és kategorizálása, illetve minden célra néhány KPI kiválasztása; irányítási eszközök kifejlesztése, beleértve módszereket metrikák bemutatására és egy minőségi védőfal; visszajelzés adása és a tanulás előmozdítására, a stratégia igazítására a kapott eredményekhez. Egyik korlátja az értékelési lapnak az, hogy javítja azt, amit mérünk, valószínűsíthetően annak kárára, amit nem mérünk. Így az értékelési lapot folyamatosan vezetni és gyakran frissíteni kell, hogy a szervezet igényeihez illő maradjon.

A siker meghatározása és mérése a minőség és biztonság területén

Mikor egy minőségi folyamat sikerességét értékeljük, általában négy egymással kapcsolatban lévő dimenziót veszünk figyelembe. Ezekbe tartoznak a stratégiai, kulturális, technikai és strukturális dimenziók. Stratégiai siker a választott tárgy javításában rejlik, mely egyezik az intézet és szervezet látásmódjával és küldetésével. A kulturális siker optimális értékeket, normákat, egyéni és szervezeti szintű viselkedést képvisel a minőség javítás támogatására. Csapatmunka, együttműködés, nyitottság és a hibákból való tanulás képessége tükrözik ezt a fajta sikert. Akkor beszélünk technikai sikerről, ha a betanítás és informatikai szempontból optimális támogatási rendszerek jelen vannak. A személyzet megfelelően be van tanítva és informatikai rendszer létezik minőségi folyamatok elősegítésére. A strukturális siker akkor valósul meg, mikor jelen van a megfelelő mechanizmus a tanulás segítésére és a megtanult tudás terjed az egész szervezetben. Mind a négy dimenzió kulcsfontosságú a jelentős, egész szervezetre kiterjedő fejlődés szempontjából.

Az informatika szerepe

Az informatikának fontos szerepe van a minőségi mutatók mérésében, mivel a minőség mértékének legtöbb komponense érzéketlen az információra. Az informatika nem csak a minőségi adatok gyűjtésében fontos, szerepe lehet az adatok bemutatásában összeszedett és könnyen megérthető módon. Ezt látjuk a minőségi műszerfal felépítésében, melyet sok szervezet használ. Ez grafikus bemutatása bizonyos kiválasztott minőségi mutatóknak.

Az információ technológia hozhat hihetetlen változásokat, melyek javítják a minőséget. Radiológiai szolgáltatásra fejlesztett programok döntéshozatal támogatással már meglévő példák ilyen technikákra. Ezekben a programokban a rendelő orvos segítségek kap a legjobb képalkotó mód kiválasztására a betege számára. A jövőben várható fejlődéshez hozzátartozik radiológusok számára a klinikai döntéshozatal segítése (CDS). Ebben egy számítógépes program kiküszöböli a radiológusok ajánlásainak változékonyságát. A CDS szoftver megfelelő használati kritériumokon alapul melyeket számos orvosi közösség, köztük az ACR terjesztett elő. A CDS törekszik azonosítani a rizikócsoportokba tartozó betegeket, kiküszöbölni a nem megfelelő eljárásokat és segíteni az orvosokat a gyakorlati irányelvek betartásában. Ezzel a CDS javítani fogja a minőséget, csökkenti a felesleges vizsgálatok számát és csökkenti a képalkotás költségeit. CDS adatokat dokumentál, melyeket analizálni lehet. Így információ nyerhető, mely segíthet a minőség javításában vagy a használati minták azonosításában.

A Hawthorne hatás

A legjobb ellátás nyújtása és a jelenlegi teljesítmény közötti különbséget nehéz mérni orvosok körében, mivel a tanultsági és tapasztalati szintek nagyon szerteágazóak. Egy lehetőség az orvosok alulteljesítésének megállapítására, a teljesítmény mérésére a Hawthorne hatás. A Hawthorne hatás egy pszichológiai jelenség, mely megmutatja a kapcsolatot a munkahelyi környezet szociális kontextusa és az alkalmazott termelékenysége közt. Ha a munkások tudják, hogy figyelik őket, viselkedésük megváltozik és munkájuk termékenysége növekedik. Viselkedés kutatók még vitatják, hogy a változás eredete pszichológiai vagy szociológiai, de a hatás többszörösen igazolt számos iparág által. A Hawthorne hatást (másként a megfigyelés hatása) az orvoslásban is megfigyelték, különösen a radiológiában. Például az emlő vizsgálat javulásáról számolnak be Goodson és mtsai. mikor a klinikus figyelmét fokozzák. A javuláshoz nem kellett a klinikust technikailag újra képezni. Ennek megfelelően, a minőség javulás egy projekt elején lehet váratlanul nagymértékű. A növekedést a Hawthorne hatásnak tudhatjuk be. Ezt nemrég tanúsította egy minőség javítási projekt, melyben a járó betegek elesési gyakoriságát szerették volna csökkenteni. A vizsgálat egy karakterisztikus minőség javulási görbét eredményezett. A nem kívánt eseményt az idő függvényében ábrázolták. Először a görbe emelkedik, utána elér egy platót, ezután pedig csökkeni kezdett a javulás közbenjárásának hatására. Az ellentétes esemény rátájának növekedése, amely észrevehető a PDSA folyamat értékelési fázisában, nem szabad, hogy megállítsa a csapatot, erőfeszítéseinket folytatásában, az ellátás javítása érdekében. Egy másik beszámolóban a sugárzás mérésének vizsgálatáról, a Hawthorne hatást használták a fluoroszkópos vizsgálat időtartamának rövidülésének magyarázatára. A rövidülés a klinikus megfigyelése kapcsán jött létre.

Összegzés  

Magas minőségű betegellátás egy megfontolt és megszervezett megközelítést kíván. A biztonság és minőség biztosítására elsősorban emberekre vagy rendszerekre összpontosítsunk, vagy mindkettőre. Hogy ez egy proaktív megközelítés vagy egy reaktív folyamat, az eredmény egy gyakorlottabb művelet, mely felügyeli a költségeket, pénzt spórol meg és fokozza az egészségügyi ellátás minőségét. A betegek javát szolgálják a jobb eredmények és elégedettebbek a kínált szolgáltatással. Nincs egyetlen olyan tényező, mely önmagában képes lenne a minőség javítására. Inkább számos tényező együtt tudják megemelni a rendszer teljesítményének fejlődését, minőségi mutatóinak emelkedését.

EuroSafe Imaging. ALARA-elv.
Páciens dózis. Dózis referencia szint. Hogyan, mikor kérjünk dózisterheléssel járó képalkotó módszert? Dózisterhelés a képalkotó diagnosztikában, értékek, számítása.

dr. Bágyi Péter

Minőségbiztosítási program céljai a radiológiában

• minimalizálja a résztvevők kockázatát
• maximalizálja a diagnosztikai információt
• monitorozza a készülékek és vizsgálati protokollok teljesítését
• a képek paramétereinek ellenőrzése
• értékeli a vizsgálatok megfelelőségét
• véleményezi a leletezés pontosságát
• kezeli a komplikációkat és váratlan eredményeket

ESR EuroSafe Imaging

Célkitűzések:

• a megfelelőség előmozdítása a képalkotásban
• dózis-referenciaszintek meghatározása és a páciensdózisok betartása
• korszerű berendezések használata
• ALARA elv alkalmazása és megfelelő képminőség
• a betegkommunikáció javítása

Alara-elv
(As Low As Reasonably Achievable)

• a sugárvédelem egyik alapelve,
• bármely sugárforrást alkalmazó tevékenység esetében – kivéve az orvosi terápiás besugárzást – a védelmet és biztonságot optimalizálni kell annak érdekében, hogy
  • az egyéni dózisok nagysága,
  • a sugárzásnak kitett személyek száma és
  • a sugárterhelés valószínűsége az ésszerűen elérhető legalacsonyabb szinten maradhasson
• tekintettel a gazdasági és társadalmi tényezőkre – az egyéni dóziskorlátokon belül, figyelembe véve a forrásra vonatkozó dózismegszorításokat

Az ALARA-elv megtartásával a sugárvédelem hármas alapelvét kötelesek vagyunk betartani:

1. Első alapelv az indokoltság elve, azaz a tevékenység hasznának nagyobbnak kell lennie a sugárzás okozta hátrányoknál. Ezen elvből következik, hogy bárkit kísérleti célból sugárzásnak kitenni szigorúan tilos.
2. A második az optimálás elve (ALARA). Maga az optimálás olyan elméleti szelekciós eszköz, amely során a mérleg egyik serpenyőjében az elért haszon van, a másikban pedig a sugárvédelemre fordított költség és a sugárzás alkalmazása következtében keletkező egészségi károsodások költségének összege. Az optimum a legkisebb költséggel (illetve kockázattal) elért legnagyobb hasznot jelenti, ez legtöbbször nem egy érték, hanem egy tartomány. Ebben a legnagyobb nehézséget az egészségkárosodás pénzben kifejezett számszerűsítése jelenti.
3. A harmadik és egyben elsőbbséget élvező alapelv az egyéni dózisok korlátozásának rendszere, amelyet hazánkban is nemzetközi ajánlások alapján kidolgozott rendelet tartalmaz. A dóziskorlátozás, az orvosi sugárterhelés kivételével, határokat szab az összes, kontrollálható sugárforrástól származó besugárzásnak, vagyis az egyént érő összes terhelés összegének. Az egyénekre vonatkozó dóziskorlát esetében eltérő értéket adnak meg a dolgozókra és a lakosság tagjaira

Páciens dózis
(Council Directiv 2013/59/Euratom irányelv)

• Optimálás: az orvosi diagnosztikai és az intervenciós radiológiai, tervezési, irányítási vagy ellenőrzési célból alkalmazott orvosi sugárterhelésből származó valamennyi dózis az ésszerűen elérhető legalacsonyabb szinten maradjon, figyelembe véve gazdasági és társadalmi tényezőket is
• A tagállamok biztosítják, hogy az optimálás kiterjedjen az alkalmazott berendezés kiválasztására, a megfelelő diagnosztikai információk, illetve terápiás eredmények következetes előállítására, az orvosi radiológiai eljárások gyakorlati vonatkozásaira, a minőségbiztosításra, valamint a páciensdózisok meghatározására és értékelésére, illetve az alkalmazott aktivitások ellenőrzésére, figyelembe véve gazdasági és társadalmi tényezőket is.
• az ionizáló sugárzást létrehozó új orvosi diagnosztikai berendezések tartalmazzanak egy olyan készüléket vagy azzal egyenértékű eszközt, amely tájékoztatja a kezelőorvost a páciensdózis meghatározását lehetővé tevő releváns paraméterekről
• Megfelelő esetben ennek a berendezésnek alkalmasnak kell lennie arra, hogy ezt az információt a vizsgálati dokumentációba továbbítsa

Páciens dózis
(21/2018. (VII. 9.) EMMI rendelet)

• diagnosztikai irányadó szint: az intervenciós radiológiai eljárásokra, a radiológiai diagnosztikai és a nyitott izotópokkal történő diagnosztikai vizsgálatok leggyakoribb eljárásaira és az eljárások során alkalmazott berendezésekre, felszerelésekre vonatkozó, azok átfogó felméréséből meghatározott dózisszintek vagy a radiofarmakonok esetében olyan aktivitásszintek, amelyek a betegek sugárterhelésének optimálását szolgálják;
• az egészségügyi szolgáltató a beteg dózisának becslése érdekében az összes általa végrehajtott besugárzás kapcsán gondoskodik a 4. melléklet szerinti információ rögzítéséről és megőrzéséről.
• a diagnosztikai irányadó szinteket - a 19. § szerinti országos páciensdózis felmérés adatainak alapulvételével és az európai diagnosztikai irányadó szinteknek a figyelembevételével - az Egészségügyi Szakmai Kollégium állapítja meg, és vizsgálja felül háromévenként. Az Egészségügyi Szakmai Kollégium által megállapított, illetve felülvizsgált szinteket az Egészségügyi Közlönyben közzé kell tenni
• a kezelőorvos gondoskodik a beteg sugárterhelésének optimálásáról. A megfelelő optimálás kiterjed a megfelelő típusú berendezés kiválasztására, a diagnosztikai adatok és terápiás eredmények következetes előállítására, az ionizáló sugárzással járó orvosi eljárások gyakorlati vonatkozásaira, a minőségbiztosításra, a páciensdózisok meghatározására és értékelésére, és az alkalmazott aktivitások ellenőrzésére.

A kezelőorvos orvosi sugárterhelés alkalmazásával kapcsolatos felelőssége kiterjed

• az eljárás indokolására,
• a sugárterhelés optimálására,
• a diagnosztikai eredmények klinikai értékelésére,
• szükség esetén a más szakértőkkel és egészségügyi dolgozókkal való gyakorlati együttműködésre,
• a rendelkezésre álló adatoknak és egyéb információknak a beutaló orvos vagy más kezelőorvos részére történő átadására és
• a betegeknek és vizsgálatban érintett személyeknek az ionizáló sugárzás alkalmazásával járó eljárás kockázatairól szóló tájékoztatására.

Az engedélyes nyilvántartást vezet a betegeket érő összes expozícióról és besugárzásról a 4. melléklet szerinti adattartalommal, amelyet személyazonosító adatok nélkül minden év június 30-ig továbbít az OKI részére. Minden ionizáló sugárzást létrehozó berendezésnek alkalmasnak kell lennie arra, hogy a vizsgálat vagy kezelés során a beteg dózisának meghatározásához szükséges paramétereket kijelezze. Kizárólag olyan számítógépes rétegfelvétel-készítő, intervenciós képalkotó, átvilágító és mammográfiás röntgenberendezés alkalmazható, amely a (3) bekezdésben foglaltakon túl képes a beteg dózisának meghatározásához szükséges paramétereket elektronikusan továbbítani. Az engedélyes köteles gondoskodni a betegek megfelelő kezeléséhez és vizsgálatához szükséges eszközök meglétéről és azok megfelelő állapotáról. A kezelést végző orvosnak az Eütv. 134. és 135. §-a szerinti általános tájékoztatási kötelezettségén felül várandós és szoptató anyák esetén különös gondot kell fordítania arra, hogy a vizsgálattal vagy terápiás kezeléssel járó, az ionizáló sugárzás alkalmazásával összefüggő kockázatokról tájékoztassa a beteget.

Minden ionizáló sugárzással járó orvosi eljárást alkalmazó orvosi radiológiai létesítményben feliratot kell elhelyezni, amely figyelmezteti a nőket a fennálló veszélyekre, és felhívja figyelmüket arra, hogy várandósság és szoptatás esetén ennek tényéről a kezelést végző orvost tájékoztatniuk kell.

Dózis referencia szint

• az a dózis vagy kockázat, amely felett a sugárterhelés már nem kívánatos, és amely alatt az optimális védelmet ki kell alakítani
• diagnosztikai referenciaszint: az orvosi sugárdiagnosztikai és az intervenciós radiológiai gyakorlatban olyan dózisszintek, illetőleg radiofarmakonok esetében olyan aktivitásszintek, amelyek az átlagos méretű betegek meghatározott csoportján vagy szabványos fantomokon végzett tipikus vizsgálatokhoz és széles körben meghatározott felszereléstípusokhoz tartoznak
• a meglévő sugárterhelési helyzetekhez olyan referenciaszinteket kell rendelni, amelyek azt az effektív dózist vagy testi szervre vetített dózist jelentik, amelyet a meglévő sugárterhelési helyzetekben jelentkező dózisoknak nem kívánatos túllépniük
• az optimalizált védekezési stratégiákat azzal a céllal kell megtervezni és végrehajtani, hogy az egyénre vetített dózisok a referenciaszintek alatti lehető legalacsonyabb, ésszerűen elérhető szintre csökkenjenek
• a referenciaszint értékét a sugárterhelési helyzetnek, a kockázat jellegének és a sugárterhelés-csökkentő intézkedésekhez és a védintézkedésekhez rendelkezésre álló eszközöknek a függvényében kell megválasztani
• a védelem optimalizálásának elsősorban a referenciaszintet túllépő sugárterhelésekre kell összpontosítania
• A referenciaszintek megválasztása során a sugárvédelmi követelményeket és a társadalmi kritériumokat egyaránt figyelembe kell venni.

Hogyan, mikor kérjünk dózisterheléssel járó képalkotó módszert?

Problémák
(jelenleg Magyarországon)

• Beutalási kritérium rendszer hiánya
• Szakmai protokollok hiánya
• Szakmai protokollok ≠ finanszírozás
  • EFI
  • HBCS
  • TVK
• Modalitás elérhetősége
• Szakképzett humán erőforrás rendelkezésre állása
• Szakmai minőségbiztosítási rendszerek hiánya
  • technikai (gép, protokoll)
  • Szakmai (leletminőség)

Hogyan – Mikor?

Úgy, hogy:

• a releváns klinikai adatok rendelkezésre álljanak
• a releváns klinikai és képi előzményi dokumentáció rendelkezésre álljon
• egyértelmű kérdést kell megfogalmazni
•  ismert legyen a kérő számára (vagy konzultálja meg) a kérdésre a megfelelő választ adó modalitás (képalkotó eljárás)

Akkor, amikor:

• acutan választ vár egy acut kérdésre
•  tervezetten, előre egyeztetett időpontra, kontroll, staging, stb. miatt

A vizsgálatkérés

Legyen:

Tömör klinikai információt tartalmazó, mert

• felesleges dokumentáció átolvastatásával feleslegesen terhelik a radiológus idejét
• figyelmét elvonja a sok felesleges információ
• jelentősen megnő az egy esetre fordított/szánt leletezési idő

Egyértelmű kérdést megfogalmazó, mert

• vizsgálati protokoll kiválasztási problémát okozhat a bizonytalan/hiányzó/nem egyértelmű kérdés
• felesleges sugárterhelést okozhat
• nem megfelelően választott képalkotó módszerrel együtt túldiagnosztizálás, lényegtelen, nem releváns részletek miatt nem csak a radiológus, hanem a klinikus is elvész a részletekben, stb.

Dózisterhelés a képalkotó diagnosztikában, értékek, számítása.

Hagyományos RTG

• Felvételi röntgenvizsgálat esetén az átvilágító készülékekhez hasonlóan alapvetően két dozimetriai mennyiséget különböztetünk meg amellyel a sugárzás kockázatát tudjuk becsülni:
  • SAD (Surface Absorbed Dose, felület által elnyelt dózis): A bőrön lévő sugárterhelés és a szöveti faktor szorzata. Tipikusan használt mértékegysége a mGy. A sugárzás kockázata szempontjából önmagában nem hasznos, csak a szöveti reakciók becslése szempontjából használatos. Kiindulási pontként alkalmazzák az un. COD (kritikus szervdózis) meghatározásához.
  • KAP (Kerma Area Product, kerma-felület termék): Definíció szerint a levegő kerma felület integráltja a röntgensugárra merőleges síkon. Egysége Gy*cm2, de a µGy*m2, és a cGy*cm2 is használatos.
• A KAP mérése egy speciális ionkamrával valósul meg, amelyet a páciens és a kollimátor közé helyeznek el. Amennyiben a KAP, a besugárzott régió, és a röntgensugár iránya ismert, meghatározható közvetlenül a KAP értékből az effektív dózis. A KAP alapjául szolgálhat az adott szöveti kritikus dózis meghatározásához is (COD).
• Az effektív dózis meghatározása a KAP érték alapján abban az esetben lehetséges, ha rendelkezésre állnak az adott vizsgálati régió/irány szerinti dóziskonverziós együtthatók. A protokollban bemutatott módszer egy Monte-Carlo szimulációval meghatározott értékeket tartalmaz. A szimulációnál egy un. hermaphrodite fantom reprezentálta a beteget.
• A továbbiakban látható konverziós faktorok a HPA (Health Protection Agency) 2011-ben kiadott jelentésében szerepelnek. [HPA,2011]

Dóziskonverziós együtthatók

Irodalomjegyzék:

1. Radiation Risks from Medical X-ray Examinations as a Function of the Age and Sex of the Patient. Healt Protection Agency. https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/340147/HPA-CRCE_for_website.pdf
2. Radiation Dose Descriptions: BERT, COD,DAP, and Other Strange Creatures. Radiographics. pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/rg.285075748
3. DAP Convertel. http://veltcamp.blogspot.hu/2011/06/dap-convertel.html
4. Központi Radiológiai Diagnosztika - Hagyományos röntgen effektív dózis számolási protokollja. Készítette: Dankó Zsolt, Változat: effDose_protokoll_RTG_v01_01_20170926. DE Kenézy Gyula Egyetemi Kórház, Központi Radiológiai Diagnosztika, Debrecen

ANGIO

• Átvilágításnál két mért dozimetriai mennyiség létezik, amellyel a sugárzási kockázatokat meg tudjuk becsülni:
  • Gy∙cm2 alkalmazzuk a sztochasztikus kockázatok,
  • mGy-t a szöveti reakció becslésére.
• A Gy∙cm2 mértékegységet, amelyet korábban dózis-felület terméknek (Dose Area Product, DAP) neveztek jelenleg Kerma-felület terméknek (KAP) hívjuk.
• Az ICRU (International Comission of Radiation Units and Measurements) 74-es számú jelentése [2005] alapján a hivatalos jelölés PKA.
• A KAP képviseli a röntgennyalábok egy bizonyos síkjának közepén lévő dózist (mGy, cGy vagy Gy) beszorozva a röntgen mező felületével (cm2 vagy m2).
• A KAP-ot általában Gy∙cm2, cGy∙cm2, mGy∙cm2, µGy∙cm2 mértékegységekkel fejezzük ki.  Az IEC (International Electrotechnical Commission) standardizálta a mértékegységet Gy∙cm2 -re.
• A KAP megfelelő mutató a sztochasztikus kockázatok becslésére, de közvetlenül nem hasznos a szöveti reakciók becslésénél. A bőr sérülése a csúcs bőr dózissal (peak skin dose, PSD) függ össze. Jelenleg nem áll rendelkezésre olyan valós idejű módszer mellyel a PSD mérhető vagy számolható.
• A KAP-ot leggyakrabban egy ionizációs kamrával mérik, amely a beteg és a kollimátorok között helyezkedik el, általában rejtve. A dózis a távolság növelésével négyzetesen csökken, a felület a távolság négyzetével nő, így a KAP független a röntgenforrás és a mérési sík távolságától. Emiatt a KAP értéke bármely távolságon állandó marad.
• A KAP képviseli a betegben a teljes energia eseményt. A KAP-ot a dózis konverziós együtthatóval kombinálva effektív dózist (E) tudunk becsülni. A dózis konverziós együttható a test részeit ért sugárzástól (besugárzott szervek) illetve a protokolltól függ. Az együtthatók 0,028 és 0,29 (mSv/Gy∙cm2) közötti tartományban vannak. Ezeket az értékeket Monte Carlo szimulációval számolták antropomorf digitális fantomok segítségével.
• A továbbiakban látható együtthatók az NCRP (National Council on Radiation Protection and Measurements) 160-as jelentésében szerepelnek [NCRP, 2009].

Effektív dózis (mSv) = KAP(Gy∙cm²*DCCE(mSv/Gy∙cm²)

Becsült effektív dózis számolása, dokumentálása:

• a berendezés a beteget ért KAP értéket µGy∙m2 mértékegységben méri, amelyet file-ban rögzít.
• az értéket átváltjuk Gy∙cm2-re (100 µGy∙m2 = 1 Gy∙cm2, tehát osztjuk 100-al),
• a kapott értéket megszorozzuk a vizsgálat dózis konverziós együtthatójával (következő táblázat), így megkapjuk a becsült effektív dózist mSv-ben.
• a kapott értéket a file-ban is rögzítjük
• a beavatkozás leletének végére a következő tájékoztató szöveg kerül: „A páciens a vizsgált (beavatkozási) régióra vonatkozóan, megközelítően …. mSv effektív dózist kapott.”

Dóziskonverziós együtthatók

Irodalomjegyzék:

1. Patient and staff dose in fluoroscopy. International Atomic Energy Agency. https://rpop.iaea.org/RPOP/RPoP/Content/InformationFor/HealthProfessionals/4_InterventionalRadiology/patient-staff-dose-fluoroscopy.htm#NCRP 
2. Patient Dosimetry for X Rays used in Medical Imaging. ICRU, International Commission on Radiation Units and Measurements. ICRU Report 74, Oxford University Press, Oxford, UK, Volume 5, Issue 2, December 2005. http://jicru.oxfordjournals.org/content/5/2.toc doi: doi:10.1093/jicru/ndi017 http://telemaco.ciemat.es/GAMOS/reports/ICRU_REPORT_74.pdf
3. Mukhtar M Alansari: A Comparison of Effective Dose Due to CTA versus DSA For The Diagnostic Assessment of Subarachnoid Hemorrhage.
4. DAP Converter. http://veltcamp.blogspot.hu/2011/06/dap-converter.html
5. KÖZPONTI RADIOLÓGIAI DIAGNOSZTIKA ANGIO-, INTERVENCIÓ EFFEKTÍV DÓZIS SZÁMOLÁSI PROTOKOLLJA. Készítette: Kis András István, Balázs Ervin, dr. Bágyi Péter, dr. Balkay László, Dankó Zsolt. Változat: effDose_protokoll_Angio_v01_01_20170926
   DE Kenézy Gyula Egyetemi Kórház, Központi Radiológiai Diagnosztika, Debrecen

CT

• A hazánkban jelenleg alkalmazott CT berendezések az ún. számítógépes tomográfiás dózis index (CTDI) értékek alapján biztosítanak dozimetriai információt számunkra, mely a pácienst ért ionizáló sugárzás mértékét hivatott jellemezni egy szelet esetén.
• A CT vizsgálat során használt ionizáló sugárzás teljes mennyiségét a dose length product (DLP) értéke jelöli, melyet a vizsgálat befejeztével, mintegy utolsó képként dokumentál a CT berendezés.
• A CT vizsgálatra érkező betegek testmérete széles skálán mozog: a pár napos újszülöttektől kezdve a túlsúlyos felnőttekig terjed, az általuk elnyert sugárzás becslésekor ezt a paramétert is figyelembe kell, hogy vegyük.
• Fontos olyan módszert alkalmaznunk, mely segítségével a készülék által számított DLP értékeket olyan dozimetriai értékké konvertáljuk, amely jellemzi a páciens által elnyelt sugárzás mértékét és lehetővé teszi a különféle ionizáló sugárzást alkalmazó képalkotó eljárások sugárterhelésének összehasonlítását.
• Az effektív dózis (E) jelenleg a legpontosabbnak vélt mérőszám, mellyel jellemezni tudjuk az ionizáló sugárzást alkalmazó radiológiai vizsgálatok során elnyelt sugárzás mennyiségét, emellett szoros összefüggésben van a páciens genetikai és sztochasztikus kockázati tényezőinek és annak a karcinogenezisre kifejtett hatásaival.
• Az egyik legnagyobb előnye az effektív dózisban való kifejezésnek a különféle vizsgálóeljárások esetén a sugárzás okozta kockázat összehasonlításának lehetősége.
• Például egy mellkas CT vizsgálat alkalmával, egy átlagos testalkattal rendelkező felnőtt körülbelül 5 mSv effektív dózist kap, ami közel százszor magasabb érték egy mellkasról készült hagyományos röntgenfelvételhez viszonyítva, ami körülbelül 0,05 mSv effektív dózist jelent.
• A radiológiai vizsgálatok effektív dózisát gyakran szokták a természetes háttérsugárzás mértékéhez, valamint a hatósági dóziskorlátokhoz hasonlítani.
• Egy adott, meghatározott mintavételezési paraméterekkel elvégzett vizsgálattípus esetén, számos módon meg tudjuk becsülni az effektív dózist:
  • antropomorf fantomon végzett mérések adatait felhasználva súlyozzuk a kapott DLP értékeket (Hurwitz et al. 2007) vagy
  • Monte Carlo analízist készíthetünk matematikai vagy voxel-alapú fantomon (Li et al. 2008),
  • esetleg a kereskedelmi forgalomban lévő CT dozimetriai szoftverek segítségével végezhetünk számításokat (Kalender et al. 1999).

Computer Tomográfiás Dózis Index (CTDI)

• A jelenleg forgalmazott CT készülékek általában 32 cm-es és 16 cm-es henger alakú akrilát fantom segítségével vannak kalibrálva, ezek alapján szolgáltatnak dozimetriai adatokat. A térfogati computer tomográfiás dózis index (CTDIvol) az egy súlyozott CTDI érték, melyet a pitch (az egy csőrotáció alatti asztalelmozdulás) és a sugárnyaláb szélessége az izocentrumban határoz meg.
• A CTDIvol tehát egy 32 cm vagy 16 cm átmérőjű akrilát fantom helikális (spirál) módban történő leképezése esetén várható átlagos dózist becsli meg, ez már a vizsgálat megtervezésekor rendelkezésére áll a technikai paramétereket (kV, mAs, pitch, stb.) kiválasztó szakember (radiográfus) számára.
• A CTDIvol elsődleges célja az, hogy eldönthessük: a páciens testalkatát és a diagnosztikai célt figyelembe véve megfelelő paramétereket állítottunk be a vizsgálat kezdetén.

Dose Length Product (DLP)

• A DLP az egész leképezési hossz alatt mért CTDIvol értékek összessége, mGy*cm-ben mérjük. A DLP kvantitatív értéket biztosít számunkra a CT vizsgálat alatt a pácienst által elszenvedett ionizáló sugárzás teljes mennyiségéről. A DLP adatok általában a vizsgálat végén állnak az operátor rendelkezésére, melyben a pácienst ért sugárterhelést tételesen, sorozatokra lebontva ellenőrizhetjük.
• A páciens effektív dózisát ebből a DLP értékből származtatjuk, egy dózisegység konverziós faktorral (f) felszorozva, figyelembe véve a CT készülék és a páciens adottságait (pl. testsúly).

Effektív dózis

• Az effektív dózis a sugárvédelem alapvető fogalma. Figyelembe veszi a különböző típusú ionizáló sugárzások eltérő biológiai hatását és az egyes testszövetek radioaktív sugárzásokra adott különböző válaszát.
• A test szervei, szövetei különbözőképpen reagálnak a sugárzásokra. Nagy dózisok esetén akut sugármegbetegedés fejlődik ki, kis dózisok esetén azonban csak késői rákos megbetegedések gyakoriságának megnövekedésével számolhatunk. A különböző szerveket, szöveteket ért effektív dózisok különböző mértékben járulhatnak hozzá az egészségügyi károsodásokhoz. Szükséges tehát egy olyan dózisfogalom, amely nem egésztest besugárzás esetén a különböző szervek, szövetek érzékenységét is figyelembe veszi: Ez az effektív dózis.
• Definíciója:

• ahol E az effektív dózis, wT súlyozó tényező, amely a T testszövetből származó hatásokból eredő károsodás és a test egyenletes besugárzása esetén fellépő hatásokból eredő teljes károsodás aránya, HT a szervekre számított egyenérték dózis, amely az abszorbeált dózis és a sugárzásra jellemző biológiai hatásosságot kifejező súlyfaktor szorzata.
• Az effektív dózis egysége a sievert (Sv).
• A dózis konverziós együttható a test részeit ért sugárzástól (vizsgálati régió), a páciens testsúlyától illetve a protokolltól függ. Ezeket az értékeket Monte Carlo szimulációval számolták antropomorf digitális fantomok segítségével.
• Az effektív dózis becsléséhez a fent említett DLP értéket szükséges felszoroznunk az adott régiónak megfelelő, a Nemzetközi Sugárvédelmi Bizottság (ICRP) 103-as ajánlásában megfogalmazott konverziós faktorral, a páciens alkati adottságait figyelembe véve:

Effektív dózis (mSv)  =  DLP (mGy∙cm)*f (mSv/mGy∙cm)

Becsült effektív dózis számolása, dokumentálása:

• A berendezések a beteget ért DLP értéket mGy∙cm mértékegységben mérik, amelyet a vizsgálat végén dokumentált fájlból lehet kiolvasni
• Ezeket a fájlokat a PACS-on archiváljuk, valamint a páciens digitális adathordozón (CD) a képanyaggal együtt megkapja.
• A kapott értéket megszorozzuk a vizsgálat dózis konverziós együtthatójával (következő táblázat), így megkapjuk a becsült effektív dózist mSv-ben.
• A kapott értéket a pacienskísérő lapon is rögzítjük
• A beavatkozás leletének végére a következő tájékoztató szöveg kerül:
• „A páciens a vizsgált régióra vonatkozóan, megközelítően …. mSv effektív dózist kapott.”

Dóziskonverziós együtthatók

Irodalomjegyzék:

1. International Commission on Radiological Protection (ICRP) 2007 Publication 103: the 2007 recommendations of the ICRP Ann. ICRP 37 62-8. http://www.icrp.org/docs/ICRP_Publication_103-Annals_of_the_ICRP_37%282-4%29-Free_extract.pdf
2. AAPM Task Group 23 2008. The measurement, reporting, and management of radiation dose in CT AAPM Report 96. https://www.aapm.org/pubs/reports/RPT_96.pdf
3. Kalender W A, Schmidt B, Zankl M and Schmidt M: A PC program for estimating organ dose and effective dose values in computed tomography. Eur Radiol. 1999;9(3):555-562
4. Lynne M. Hurwitz, MD, , Robert E. Reiman, MD, , Terry T. Yoshizumi, PhD, , Philip C. Goodman, MD, , Greta Toncheva, MS, , Giao Nguyen, MS, , and Carolyn Lowry, BSRT(R)(CT). Radiation Dose from Contemporary Cardiothoracic Multidetector CT Protocols with an Anthropomorphic Female Phantom: Implications for Cancer Induction. Radiology. 2007;245(3):742-750. DOI: 10.1148/radiol.2453062046
5. Li X, Samei E, Segars WP, Sturgeon GM, Colsher JG, Frush DP.: Patient-specific dose estimation for pediatric chest CT . Med Phys. 2008 Dec;35(12):5821-8.
6. Walter Huda, Sameer Tipnis, Alexander Sterzik and U Joseph Schoepf: Computing effective dose in cardiac CT . Phys. Med. Biol. 55 (2010) 3675–3684. doi:10.1088/0031-9155/55/13/007
7. ImPACT 2011 Ver. 1.0.4.  http://www.impactscan.org/ctdosimetry.htm
8. KÖZPONTI RADIOLÓGIAI DIAGNOSZTIKA COMPUTER TOMOGRÁFIA EFFEKTÍV DÓZIS SZÁMOLÁSI PROTOKOLLJA. Készítette: Balázs Ervin, Várnay Andrea, dr. Bágyi Péter, dr. Balkay László. Változat: effDose_protokoll_CT_v01_01_20170926.
   DE Kenézy Gyula Egyetemi Kórház, Központi Radiológiai Diagnosztika, Debrecen

"Elhangzott": 2018.09.28-én.

1. Radiológiai menedzsment és szakmai minőségbiztosítás I.
2. Radiológiai menedzsment és szakmai minőségbiztosítás II.
3. Radiológiai menedzsment és szakmai minőségbiztosítás III.
4. Radiológiai menedzsment és szakmai minőségbiztosítás IV.
5. Radiológiai menedzsment és szakmai minőségbiztosítás V.
6. Radiológiai menedzsment és szakmai minőségbiztosítás VI.
7. Radiológiai menedzsment és szakmai minőségbiztosítás VII.
8. Radiológiai menedzsment és szakmai minőségbiztosítás VIII.