forrás:
Hani Abujudeh, Rathachai Kaewlai, Khalid Shaqdan, Michael A. Bruno:
Review. Key Principles in Quality and Safety in Radiology
American Journal of Roentgenology, March, Vol. 208, No. 3 : pp. W101-W109
DOI: 10.2214/AJR.16.16951

Referáló:
dr. Fekete Balázs Imre
(DE KK Kenézy Gyula Campus, Központi Radiológiai Diagnosztika, osztályvezető: dr. Bágyi Péter)

Olyan megoldások kerülnek bemutatásra, amelyek kulcsfontosságúak bizonyos minőségi eszközök azonosításához, megértéséhez és használatukhoz, amelyek célja a folyamatok javítása. Feltérképezésre kerülhetnek kihívások, lehetőségek, változást előidéző tényezők minőségi radiológiai szempontból. A legjobb mindennapi gyakorlat, megoldások, az informatika és teljesítményt vizsgáló programok erősen befolyásolhatják a szándékaink szerint elérni kívánt minőségi fejlődés kezdeményezésének eredményét. 

Széles körben elfogadott, hogy a radiológiát magas minőségi szinten szükséges, csapatmunkaként végezni. A radiológusoknak kötelességük, hogy a betegeket biztonságos, célravezető és betegközpontú ellátásban részesítsék. Attól függetlenül, hogy milyen eljárást vagy módszert használnak, a csapatként való dolgozás és a nondoktorok bevonása elősegíti az együttműködő környezet kialakulását és olyan kapcsolatokat hoz létre, amelyek szükségesek egy hatékony minőségi vezetési terv fenntartására. A csapatba beletartozhatnak betegek, technikus szakértők, szakdolgozók, egészségügyi fizikusok, gyártók, ügyintézők, programozók és egyéb végzettségű személyek. A minőség és a biztonság fejlesztése anélkül, hogy felismernénk a csapatmunka és rendszerekbe való gondolkodás fontosságát, hosszútávon frusztráló lesz és nem hatékony.

A minőség javítása nem luxus, hanem szükséges a jelenlegi nemzetközi egészségügyi környezetben. Érintett az egészségügyi rendszer összes résztvevője, beleértve az ellátókat, szabályozókat, fizetőket és betegeket. A minőségről már a Hippokratészi esküben megemlékezünk, mikor megígérjük, hogy nem teszünk kárt és, hogy összes erőnket a betegek és sérültek javulására összpontosítjuk. Az elmúlt évtizedben egyre fontosabbá vált az a gondolat, hogy törekednünk kell jól megszervezett módon a minőség javítására.

A 2001-es beszámolójában “Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century” (DOI: 10.17226/10027) az Institute of Medicin a következő módon definiálta a minőséget: az a mérték, amivel egészségügyi szolgálatok megnövelik a valószínűséget arra, hogy a kívánt egészségügyi eredményt kapjuk egyének és populációk számára, illetve ezen eredmények egyezzenek a jelenlegi szakértői tudásunkkal. A The Agency of Healthcare Research and Quality és az ACR állítják, hogy a minőség fejlesztése úgy valósul meg, ha a megfelelő dolgot, a megfelelő időben, a megfelelő módon a megfelelő ember számára tesszük és legyenek az eredmények a lehető legjobbak. Integrált és megfelelő radiológiai kutatások és beavatkozások a megfelelő időben legyenek hozzáférhetők egy biztonságos és készséges intézetben, ahol helyesen értékelt jelentések gyors továbbítása tud megvalósulni erre alkalmas személyzet által egy hatékony, hatásos és fenntartható módon.

Mindannyian azt várjuk el, hogy betegeink biztonságban legyenek, amíg kezeljük őket, mégis minden nap az egész amerikai egészségügyi rendszerben kárt szenvednek. „Primum non nocere” vagyis, „elsősorban, ne árts”, ez a hivatalos eskünk lényege és ezt tarthatnánk az elsődlegesen irányt mutatónak orvosok számára. Ennek ellenére egy 1999-es publikációban (To Err is Human: Building a Safer HealthSystem, Kohn et al.) azt állítják, hogy évente 44.000-89.000 közötti amerikai polgár hal meg egészségügyi hiba - az orvoslás nem biztonságos gyakorlása - miatt. Könyvük által felhívták a figyelmet az elkerülhető orvosi hibák jelentőségére és fontosságára a fejlődés szükségességén kívül. Az Institute of Medicine álláspontja szerint az egészségügyi rendszernek folyamatosan csökkentenie kell a betegség, sérülés vagy rokkantság terhét és javítania kell az USA állampolgárainak egészségét és működőképességét. Az Institute of Medicine hat specifikus célja az egészségügyi rendszer javítására a STEEEP elvekként ismertek. Ha ezeket a célokat elérjük, az összes résztvevő az összes szinten előnyökre tesz szert. A STEEEP egészségügyi ellátást a következőképp definiálták:

1. biztonságos (safe),
2. időszerű (timely),
3. hatásos (effective),
4. hatékony (efficient),
5. igazságos (equitable)
6. és beteg központú (patient-centered).

Az első STEEEP elv a biztonság: a beteg biztonsága mindig az első helyre kerül. A második helyen, a beteg ellátása legyen minél időszerűbb. Harmadikként, legyen a beteg ellátása hatásos – tudományosan a legmegalapozottabb. A negyedik szempont a hatékonyság, az idő, pénz és készletek pazarlásának elkerülése. Ötödik, az ellátás hozzáférhetősége legyen egyenlő mindenki számára. A hatodik elv szerint az ellátás legyen betegközpontú, a betegek teljes mértékben legyenek bevonva az ellátásukkal kapcsolatos döntésekbe.

Radiológiai szempontból a betegek, akik radiológiai ellátásban részesülnek, ne szenvedjenek kárt képalkotó eljárások előtt, alatt vagy után. A betegeknek időszerű felvilágosítást kell kapniuk a képalkotó vizsgálatok- és beavatkozásokról, a radiológusoknak pedig időszerű és hiteles értelmezést és közléseket (leletet) a vizsgálatok eredményéről. A radiológiai eljárásoknak (főleg ha vizsgálatok megrendeléséről vagy egy lelet és a klinikai eredmények közti összefüggésről van szó) tudományosan megalapozottnak kell lenniük, ha lehetséges. A radiológiai eljárások legyenek minimálisak (vagyis nem pazarlóak). A radiológiai ellátás minősége legyen optimális és ne függjön a beteg jellegzetességeitől. A radiológiai ellátás (a képalkotó beállítása, dózisa, a vizsgálat protokollja) legyen egyénre szabott a beteg és az orvos értékeinek és szükségeinek megfelelően. Azt mondhatnánk, ha az ellátás tényleg beteg központú lenne, az összes többi cél szintén teljesülne.          

A legjobb gyakorlatokból tanulni

Charles Perrow publikációja „Normal Accidents: Living With High-Risk Technologies” (Perrow C. Princeton, NJ: Princeton University Press; 1999. ISBN: 0691004129) óta, tudósok és kutatók vizsgálják a lehetőségeket, amelyekkel elkerülhető, megelőzhető vagy mérsékelhető lenne a jelentősebb hibák elkövetése (pl. repülők lezuhanása, hajók ütközése, nukleáris katasztrófák és egyéb balesetek). A légitársasági és a nukleáris energiaipari példák igen megbízhatóak. Ezen szervezetek veszélyes körülmények közt dolgoznak, mégis fenntartva közben a biztonságot. A magas megbízhatóságú szervezetek tanulmányozásából értékes tanulságokat vonhatunk le, amelyek alkalmazhatók más szervezetekre is, ezek között az egészségügyi rendszerekre is.

Orvostudományi minőségfejlesztő vezetők megvizsgálták a legjobb gyakorlatokat olyan iparágakban, amelyek felelősségi körei és szervezési komplexitása hasonló (pl. élet és halál), hogy javítsák az ellátást. A tudomány a magas megbízhatóságú szervezetek hátterében az egészségügyi rendszer számára utat mutat, hogy elérhesse a kívánt minőségi és biztonsági szinteket. Beletartozik a szervezetek baleseteinek kutatása, műszaki rugalmasság és az általános balesetek elmélete. Magas szinten megbízható szervezeteket a következő öt sajátosság alakítja: hiányosságok berögzülése, értelmezések egyszerűsítésétől való vonakodás, az üzemeltetés érzékenysége, kötelezettség a rugalmasság biztosítására és a szakvélemény tiszteletben tartása.

A változás szükségszerűsége és a változás tényezői

A minőség fejlesztéséhez változásra van szükség, a változás azonban gyakran nehéz, főleg mikor megkíséreljük alapjaiban megváltoztatni egy egész ipar kultúráját, szokásait. Ennek ellenére a változás elkerülhetetlen és sokszor kívánatos. Elhunyt úttörő minőségfejlesztő W. Edwards Deming azt mondta: „Nem szükséges változni, nem kötelező túlélni”. Ez az idézet azt sugallja radiológusok számára, hogy a változásra való hajlandóság feltétlenül szükséges a specializációnk fennmaradása érdekében. Először a vezetőknek kell magukévá tenni a változásra való nyitottságot, ezután a változásnak kedvező feltételek kialakulását kell elősegíteniük. Lehetővé kell tenniük az őket követők számára, hogy elfogadják, megvalósítsák és fenntartsák a változást. John Kotter és William Bridges kétjelentős elméletet és filozófiát modelleztek a változás irányításáról, melyeket Campbell értékelt. Kotter szerint a változásnak vannak mind érzelmi és helyzeti komponensei és a változás módjait egy nyolclépéses modellben mutatja be. A modellnek céljai a sürgető helyzetre való figyelem felhívása, egy együttműködési útmutató kialakítása, egy stratégiai elgondolás és a kezdeményezés kialakítása, egy önkéntes hadsereg toborzása, tettekre való lehetőség biztosítása a gátak eltávolításával, rövidtávú célok megvalósításának elősegítése, a gyorsulás fenntartása és a változás megalapítása. Bridges egy szervezet jelenlegi identitásának egy másik identitássá való átalakulására koncentrál. Változások, melyek javítják a minőséget azok, amelyek jobb eredményekre, jobb rendszerekre és szakszerű fejlődésre vezetnek. Minden résztvevő szerepében valódi változásnak kell megtörténnie és ezen változásoknak jelen kell lenniük minden nap az egészségügyi rendszer minden területén.

A radiológiában a minőség „hajtói” a képalkotás érintettjei, ide értve a betegeket, családjukat, a kezelőorvosokat, a biztosítókat, független fizetőket és szabályozókat. A radiológusok, radiográfusok, fizikusok és szakdolgozók vannak a radiológiai ellátás első vonalában. Legfőképp a radiológusoknak kell kritikusan értékelniük saját szakszerűségüket és a szakszerű felelősségeik kiterjedését. Ez magába foglalja az alkalmasságot, szakmai tudást, ellátás minőségét, a szolgáltatások elérhetőségét és a véges készletek használatát. A javulás amely az ellátók őszinte önértékeléséből fakad, kétség kívül szintén hozzájárul a felhasználók (betegek, családjaik, kezelőorvosaik) igényeinek kielégítéséhez, hiszen ők is tanultabbak és műveltebbek lettek és megkövetelik a megfelelő ellátást, ugyanúgy, mint a független fizetők és a szabályozók, akik egyre szkeptikusabbakká váltak az egészségügyi szolgálatok minőségével kapcsolatban.

Szervezési szokások és vezetés

Nem becsülhetjük alul a hatékony vezetés áthidaló fontosságát. A hatékony minőségügyi vezetők támogatása kritikus előfeltétele a minőség javításának egy szervezetben, mivel azt jelzi, hogy a minőséget kulcsfontosságúnak értékeli a szervezési siker eléréséhez. Egy minőségi és biztonságos szervezési kultúra, mint az „igazságos kultúra” a sikeres minőségi program nélkülözhetetlen alkotóeleme. Egy „igazságos kultúra” a „bűntető kultúra” és a „felelősség nélküli kultúra” között helyezkedik el. Támogatja a vigasznyújtást mikor emberi hiba fordul elő, a tanácsadást kockázatos magatartás kapcsán, illetve a segítő eljárást figyelmetlen viselkedés során. Biztosítani kell a kulturális átalakulást a strukturális és ügyrendi változásokkal együtt. A szakszerű szervezési kultúrák átalakulása lehetőséget nyújt új értékek és eszmék bevezetésére és így új utak adódhatnak az egészségügyi rendszer működésére. Tévedések és hibák még kompetens szakemberek intézkedése esetén is előfordulhatnak, így feltétlenül szükséges a minőség javítási erőfeszítések szempontjából egy olyan kultúra mely értékeli a közzétételt és a hibák szisztémás korrigálását vagy megelőzését.

Mannion és munkatársai egy hat részből álló modellt tárgyalnak meg, amely leírja azokat a kulturális jellegzetességeket, melyek szükségesek a magas minőségi szintű ellátáshoz. Ezek a jellegzetességek közé tartozik:

1. az elkötelezettség egy régebbi vezetés által,
2. a minőségre való összpontosítás,
3. világos irányítás és felelősségre vonhatóság,
4. beteg központúság,
5. tudatosság a mindenkori biztonságossággal kapcsolatban
6. és a csapatmunka.

Mivel az emberek nem táblázatok vagy számok, hanem egy szervezet által vannak irányítva, a vezetői képesség a szervezet szíve és lelke. A vezető igyekszik az embereket motiválni az együttműködésre létrehozva a lehetőséget, hogy kialakuljon a csapatmunka eszméje. Elsősorban a  személyzet a tudás legjobb forrása a rendszer teljesítőképességének javítására. A csapatmunkára való bátorítás hatékonyabbá teszi az alkalmazottakat a közös cél elérésében. Az egészségügyben most már elismert a vezetői képesség fontossága, mint nélkülözhetetlen tényező a minőségi ellátás fejlődéséhez. Az egészségügyi ellátás vezetőjét megtestesítheti a kórház igazgatója vagy felfoghatjuk, mint egy multidiszciplináris vezetői csapatot. A vezetők nagymértékben befolyásolják a betegellátás minőségét és biztonságát, attól függetlenül, hogy találkoznak-e betegekkel mindennapi munkájuk során. Az „Institute for Healthcare Improvement” egy keretet nyújt a fejlődésre.

Egy ilyen átfogó rendszer építése jelentős kételkedést és ellenállást válthat ki. Ezért a korábbi állapot hátrányainak kiemelése, az új elképzelések vonzóvá tétele és a fejlődés melletti elkötelezettség mutatása segíthet felkészíteni a szervezetet a változásra és építheti az akaratot, hogy a szervezet megbízzon a vezetési keretekben. Az ideális ellátás szolgáltatásához szükséges lesz olyan elképzelések generálása amelyek különböznek azoktól, amelyek a mostani szerveződési állapothoz vezetettek. Ezek az elképzelések a betegek és egyéb érintettek meghallgatásából fakadhatnak, illetve az egészségügyi rendszeren kívüli iparágak megfigyeléséből. Miután ezek az elképzelések létrejöttek, a szervezetnek egy alapos kísérleti modellt kell alkalmazniuk, amellyel meg tudja vizsgálni a változások hatékonyságát. Ez szervezési készséget, strukturális változások megtervezésére alkalmas módszereket és a változásokat kivitelező és fenntartó szolgáltatásokat kíván. Ez a fő stratégiai keret egy kitűzött célt követ, kialakítani egy feladatot, elképzelést és stratégiát a szervezet számára.

Elméleti és gyakorlati minőségi modellek a radiológia számára

A minőséget a radiológiában két fő szemszögből lehet megközelíteni: a teljesítmény és a szakmai munka. A teljesítmény a radiológiát a képalkotásra és kiértékelésre, illetve az eredmények közlésére ösztönzi. Ott kezdődik, amikor a beteg belép a radiológiai ellátást adóhoz jelentkezés vagy beutalás kapcsán. Ezután a képalkotást megtervezik, végrehajtják és értékelik, miután egy leletet adnak ki. Ez a jelenlegi modell, amely alapján a szolgáltatást kifizetik. Ez kiteszi a képalkotó leletet az árusítás veszélyének, mivel hasonló hiteleségű, biztonságú és időszerű lelet más, kevésbé drága laborban is készülhetett (nem orvosi ellátó által, külső erőforrások igénybevétele vagy számítógép szoftver).     

A szakszerű megközelítés szerint a radiológus egy szakember a képalkotás területén és komplexebb a szerepe a betegellátásában. Ebben a modellben a radiológus aktívan befolyásolja a termelési modell összes folyamatát különböző módszereken keresztül beleértve tényalapú műveleteket, optimális képszelekciót, méréseket és ajánlásokat, egyéb módszereket. A radiológus szerepe megítélni, hogy kinek van szüksége képalkotó ellátásra, melyik képalkotó módszert kell alkalmazni, milyen módon állítsák elő a képet, hogyan kell a képet értelmezni és hogy milyen hatással lesznek ezek a döntések a beteg ellátására.

A radiológiai minőségi térkép, eszközök a minőségfejlesztésére, a tervezés-tett-értékelés-megvalósítás folyamat

Swensen és Johnson (DOI: 10.1016/j.jacr.2005.08.003) leírtak egy radiológiai minőségi térképet, amely követi a beteg útját a kezelő orvos rendelőjétől a radiológiai intézetig. Ezeket a térképeket használhatjuk fejlődési lehetőségek felfedezésére és az eredmények javítására. Minden típusú vizsgálatra készíthető minőségi térkép, bár sok vizsgálat esetén átfedés létezik. A térkép betegközpontú és magába foglalja mind a teljesítmény mind a szakmai megközelítést a radiológus számára. A kilenc lépés a térképen a képalkotásra való jelentkezés, az időpont betervezése, az első találkozás, a képalkotó protokoll kiválasztása, a beteg vizsgálata, a kép értékelése, a vizsgálat/lelet véglegesítése, a képalkotás eredményének közlése és a betegre nézve a kimenetel. Minden lépés több folyamatból és kimenetelből áll, amelyek lehetőséget nyújtanak a fejlődésre.

Az első lépés a radiológiai minőségi térkép követésében a kezelő orvos által elrendelt vizsgálat kérése. A második lépés az időpont betervezése, ahol a tervezés pontossága befolyásolja a betegellátás kimenetelét. A harmadik lépésre akkor kerül sor, mikor a beteg először jut el a radiológiai intézetbe beutalása után. A negyedik lépésben kiválasztásra kerül a helyes képalkotó módszer és a helyes paraméterek. Az ötödik lépés a képalkotó eljárás kivitelezése. Ebbe beletartozik a beteg kényelmének biztosítása, biztonsággal kapcsolatos ügyek megnevezése és az eljárás hatékonyságának és hatásosságának felügyelete. A hatodik lépés a vizsgálat értékelése. A hetedik és hatodik lépés a vizsgálat véglegesítése és eredményének közlése. A nyolcadik lépésben a közléshez hozzátartozik az eredmény hiteleségének, időszerűségének, megbízhatóságának, világosságának, rövidségének és klinikai relevanciájának biztosítása. A radiológiai minőségi térkép kilencedik és utolsó lépésében megállapítja a végeredményt vagy végső kimenetelt.

A minőségfejlesztési eszközkészlet

Az eljárások javítására hét alapvető eszköz képviseli az erőforrásokat az adatok gyűjtésére, az adatok analizálására, esetek azonosítására és eredmények mérésére egy egyszerűbb statisztikai módszerekkel és könnyen értelmezhető szemléltető előadásokkal. Az eszközök valamelyike számszerű adatfeldolgozáshoz kapcsolódik. Magukba foglalnak:

1. ok-okozat diagramot (más néven Ishikawa vagy fishbone diagram),
   Az Ishikawa-diagram az okok és okozatok összefüggésének elemző módszere. Az adatgyűjtés (ennek tipikus módszerei például az ötletroham) után rendelkezésre állnak az általában számszerűsített probléma jellegzetességei: milyen arányúak és melyek azok a hatások, tényezők, paraméterek stb., amelyek a nem megfelelő minőséget okozzák. Ezek közül Pareto-elemzéssel választjuk ki a jelentőseket. A következő lépésben ezeket a gyengeségeket okozatnak tekintjük, és megkeressük azokat az okokat, amelyek azt kiváltják. Ez a folyamat az ok-okozati elemzés. Az ok-okozati elemzés csoportmunkában végezhető feladat. – szerk. megj.
2. ellenőrző lapot,
3. ellenőrző diagramokat (más néven Shewhart diagramok),
   Egy olyan grafikus módszer, mely a folyamat/termék jellemzőinek rendszeres mintavételes figyelésével, statisztikai módszerek alkalmazásával mutatja meg egy folyamatról, hogy az a kívánt szintű normál (stabil, „kézben tartott”) állapotban van-e? – szerk. megj.
4. hisztogramot,
5. Pareto diagram-ot,
   A Pareto diagramban vagy más néven rendezett hisztogramban a csökkenő sorrendbe rendezett oszlopok mellett egy göngyölt százalékos arányt jelző sor is található. A különböző adatkészletek legnagyobb tényezőit kiemelő Pareto diagram a minőség-ellenőrzés hét alapvető eszközének egyike, mivel használatával egyszerűen áttekinthetőek a leggyakoribb problémák és kérdések. – szerk. megj.
6. szóródási diagramot
7. és a rétegezés, csoportképzés.

Az ok-okozati diagram egy eszköz mely segíti a folyamatot, leképezünk egy eljárást vagy problémát, azonosítjuk a probléma lehetséges okát, az elképzeléseket kategóriákba rendezünk. Az első lépés a probléma vagy ügy azonosítása, ahol helyénvaló az érintettek azonosítása és meg kell állapítani, hogy hol és mikor fordul elő a probléma. A problémát ezután felírjuk egy lap bal oldalán található négyzetbe és a négyzettől távolodó vízszintes vonalat húzunk a papíron. Ez az elrendezés biztosítja a keretet az okok bemutatására, különböző részletességi szinteken. Az ellenőrzési lap egy strukturált űrlap olyan real time adatok gyűjtésére és analizálására, melyeket ismételten idéz elő ugyanaz az ember vagy amelyek ismételten fordulnak elő ugyanazon a helyen. Ellenőrzés lapok általában részekre vannak osztva. Különböző részeknek különböző a jelentőségük. Az adatokat úgy jegyezzük fel, hogy a megfelelő helyen jelzést tüntetünk fel. Az ellenőrző lapot például arra használhatjuk, hogy dokumentáljuk a telefonos megszakítások okait egy CT vizsgálat során. A radiológiai intézetben a rossz telefonszám hívása a leggyakoribb oka a telefonos megszakításoknak; 49 esetből 20 alkalommal (41%). Ezen adatok alapján, a rossz telefonszámra történő hívások számának csökkentése jelentősen csökkentené az összes tapasztalt megszakítások számát is.          

Ellenőrzési diagramok időrend szerint megszerkesztett grafikonok egy folyamat időbeni lefolyásának vizsgálására. Az egyenes vonal által összekötött adatokat jelképező pontok alapján megítélhetjük az adatok eltérését az átlag értéktől. Felső és alsó határértékeket használhatunk egy elfogadható tartomány képviselésére. Ezek a vonalak segíthetnek meghatározni, hogy egy folyamat változása időben állandó-e (egyenletes) vagy nem állandó (megjósolhatatlan). Ez az információ segít abban, hogy felismerjük egy folyamat ingadozásainak ellenőrzöttségét.

A hisztogram a leggyakrabban alkalmazott grafikon a csoportos számszerű adatok bemutatására. Lehetővé teszi az adatok eloszlásának szemléltetését és két vagy több folyamat adatainak eredményeinek összehasonlítását. Az adatokat oszlopdiagramként szerkesztik meg, mely mutatja azok eloszlását. Hisztogramokat használhatunk a jelenlegi állapot értékelésére is. A grafikon alakja és statisztikai információja segítenek fejlődési megoldások elérésére. A cikkben lévő ábrán az adatok azt mutatják, hogy a kontrasztanyagban részesülő betegek 67%-ában (80/120) nem jött létre extravazáció, 25%-ában (30/120) egy extravazáció történt, 8%-ában (10/120) több mint egy extravazáció jött létre. Ezeket a találatokat össze lehet hasonlítani a kontrasztanyag extravazációjának regionális előfordulási adataival. Így értékelni tudjuk a teljesítményt és szükség esetén fejlesztési megoldást tervezhetünk.

A Pareto diagram egy oszlopdiagram, mely nagyon hasonló a hisztogramhoz. Az oszlopok hosszúsága gyakoriságot vagy költséget képviselnek. A leghosszabb oszlopok a Pareto grafikon bal oldalára kerülnek, illetve a rövidebbek a jobb oldalra. Így egy szemléltető ábrázolás jön létre azokról a helyzetekről, amelyek várhatóan gyakrabban vagy kifejezettebben fordulnak elő. A diagram értelmezését ezután használhatjuk a legjelentősebb okok vagy problémák megállapítására.

A scatterplot mutatja az összefüggést független (x-tengely) és összefüggő (y-tengely) változók közt. Minél erősebb a kapcsolat két változó között, annál több adatpont található közel a vonalhoz. Abban az esetben, hogy egy scatterplot összefüggést mutat két változó között, ez nem bizonyítja, hogy az egyik valóban a másik okozója. Lehetséges, hogy létezik egy harmadik változó mely mindkettőt befolyásolja, illetve a kettő közt fennálló kapcsolat lehet véletlenszerű.

A terv-tett-értékelés-megvalósítás folyamat

A terv-tett-értékelés-megvalósítás (PDSA, plan-do-study-act) folyamat szisztematikus lépések sorozata melyben egy hipotézist vagy megoldást fogalmaznak meg, melyet azután kis körben megvizsgálnak mielőtt egy változást az egész rendszerre kiterjesztenék. A rendszeren végrehajtott változások vagy megoldások hatását monitorozzák és visszajelzést adnak. Ez a próba-és-tanulás rendszer folyamatos értékes tudást szolgál egy eljárás vagy termék folyamatos javításához. Ahogy neve is mutatja, négy fő lépésből áll a PDSA folyamat.

Például PDSA folyamat alkalmazható a betegek biztonságának növelésére egy tápláló szonda behelyezésének folyamatához. Az első lépésben (a terv) a tárgyat megnevezzük olyan tényezők felsorolásával, melyek hozzájárulnak a probléma kialakulásához. Ebben a lépésben alakul ki a csapat, nevezzük meg a vezetőt, állapítjuk meg a célokat és megegyezünk, hogy mely területeken van lehetőség javításra. Ebben az esetben a csapat felméri a jelenlegi komplikációs rátát, megállapítja az érzékeny populációt és kiválasztja a megfelelő táplálási szondát.

A második lépésben (tett) a változásokat végrehajtják és kiválasztják az értékeket, mely alapján követik a változások fejleményét. Ebben az esetben a szondákat technológiailag kísérten helyeznék be a megfelelő felügyelet alatt. Néhány akadályt azonosíthatnak és elháríthatnak, mielőtt széles körben alkalmaznák az eljárást.

A harmadik lépés (értékelés) mikor a tervet megvalósítják és adatokat gyűjtenek, hogy azonosítják a területeket ahol további fejlődésre van szükség. Az adatok analizálására gyakran használt eszközök az ok-okozat diagramok, Pareto diagramok és Flowcharts. Ebben az esetben értékelni lehetne a komplikációs rátákat a szonda behelyezése alatt, mikor a szondát nem a jelen ajánlások és elfogadott kritériumok szerint helyezik be.

Az utolsó lépése a PDSA folyamatnak (megvalósítás) magába foglalja egy határozott eljárásmód kivitelezését és olyan eljárások végrehajtását melyek az előző lépések adatai alapján sikeres beavatkozásnak tarthatók. Ha a terv sikertelen eredményekkel járt, a végrehajtástól el lehet tekinteni és a PDSA folyamatot újra lehet kezdeni. Mivel az egész eljárás függ az adatok megfigyelésétől és statisztikai értékelésétől, az adatok hitelessége döntő fontosságú a PDSA megközelítés hatékonyságához.        

Érték, teljesítménymutatók és metrikák, teljesítményértékelés és kiegyensúlyozott értékelési lap.

Érték

Az értéket, mint a dolláronként elért egészségügyi eredményt definiálják. Egyesíti az ellátás eredményét a költség vonatkozásában, beleértve a hatékonyságot is. Így az érték természeténél fogva multidimenzionális és specifikus bizonyos körülményekre. Használható az orvosi közösségben, így a radiológiai területen is. Radiológiai szolgáltatók új hangsúllyal egészítik az értéket. Már nem csak a szolgáltatások mennyiségét mérik, hanem az eljárás metrikáját is, amely a fejlődés teljesítményjavítás irányába való terelésének szempontjából a legigényesebb. Az egészségügyi ellátás általános céljai a szolgáltatások elérhetőségének javítása, jövedelmezőség, magas szintű minőség, a költségek behatárolása, biztonság, kényelmesség, beteg központúság és elégedettség. Az érték egy központi szempont a radiológia gyakorlatában és a szakterület jövőjében, mivel megfogalmaz egy végső célt a radiológiai ellátás szolgálásában, illetve a radiológus szerepének megalapítása a poszt digitális (képalkotói) korszakban. Az ACR felhívást intézett az összes radiológus felé, hogy vállaljanak vezetői szerepet a következő öt szempont alapján: helyes képalkotás, minőség, biztonság, hatékonyság és elégedettség.           

Kulcsfontosságú teljesítménymutatók és az eredmények metrikája.

Azt mondják, hogy nem lehet javítani azon, amit nem lehet mérni. Általános szabály elsőrendűvé tenni a mérhető változást. A minőségirányításához definiálni kell meghatározott, mérhető jelzőket. A metrika (vagy mérték) egy módszer a minőségi jelzők mérésére. Összefügghet biztonsággal, finanszírozással, művelettel vagy eljárással, vagy eredménnyel.

A radiológiában az ’Intersociety Conference’ 49 metrikát azonosított (http://www.jacr.org/article/S1546-1440(06)00623-5/fulltext) a következő kategóriákban: elérhetőség és megfelelőség, beteg biztonság, értékelés és az elégedettség felmérése. Ezek közül a kulcs fontosságú teljesítménymetrikákat vagy teljesítménymutatókat (KPIs) tartják azoknak a metrikáknak, melyek egy szervezet sikerességét határozzák meg. KPIs széles körben elérhető metrikák közül választják ki, melyek igazán számítanak a szervezetnek műveletek végrehajtása, tervek kialakítása és a szervezet elképzelésének beteljesítése szempontjából. Ezek a metrikák összefügghetnek eljárásokkal vagy eredményekkel. Annak igazolására, hogy egy bizonyos műveleti vagy viselkedési változás valóban megtörtént, az eljárás metrikát használják. Néhány példa a minőség metrikákra: kritikus esetek jelentése, milyen gyakorisággal nincsenek használva a drága felszerelések, milyen gyakran pozitív az eredmény magas rizikójú vagy magas költségű vizsgálatok alkalmazásakor és a betegek felvilágosításának szintje a radiológiai intézetben.

A radiológiára specifikus KPIs analízisével egy keretet létesíthetünk a teljesítmény mérésére a radiológiai gyakorlatban. Radiológiára specifikus KPIs-ért a kórházi igazgatásnak és radiológiai intézetnek közösen kellene felelniük. Egy egészségügyi intézmény elképzeléseit és terveit a legjobban egy kórházi vezető látja át és a radiológiai intézet sikerességét a megfelelő KPIs kiválasztása határozza meg. Elsőbbséget érdemelnének azok a radiológiára specifikus KPIs, melyek közel állnak az intézmény irányelveihez.

Eredmény metrikák különböznek a KPIs-től. Ezek a metrikák az összes ok hatását kísérlik társítani egy bizonyos elrendezésben való munkálkodás során. Mint például, az ellátás végeredménye (pl. morbiditás és mortalitás) a legközvetlenebb bizonyíték a diagnózis és kezelés minőségére. A radiológiában használt sokfajta metrikák között az eredmény metrika csak egy. Ez viszont a legnehezebben meghatározható és pontosan mérhető. Ilyen metrikák természetüknél fogva érték alapúak. Ez azt jelenti, hogy a betegek eredményeit elköltött dolláronként értékelik. A választott metrikáknak alkalmasnak kell lenniük a fejlemény követésére és fel kell fedniük a nem-kívánt ingadozásokat egy folyamatban.

Teljesítményértékelés

Az érték mérésére tágabb értelemben a szervezetnek össze kell hasonlítania a KPIs-et az egyetemesen elfogadott standardokhoz. Így meg lehet vizsgálni, hogy a mérőszámok értelmében hol helyezkedik el a szervezet. Bár természetük, méretük, műveleteiknek és céljaiknak típusa alapján léteznek különbségek praxisok és szervezetek közt, a legjobb praxisokat be kell azonosítani és használni teljesítményértékelésre. A teljesítményértékelés egy módszer egy magánszervezet teljesítményének értékelésére más szervezetekhez viszonyítottan. Ez segíthet a műveletek végrehajtásának irányításában és a stratégiai tervezésben. A teljesítményértékelés kritikus komponense annak biztosítása, hogy a módszerek, a megfigyelések és az összehasonlítás következtetései érvényesek és az érintettek által elfogadottak. A radiológusok magas szintű bevonása és elkötelezettsége, illetve a teljesítményértékelés folyamatának adminisztratív hitelessége alapvető fontosságúak a sikerességhez.

A kiegyensúlyozott értékelési lap

A kiegyensúlyozott értékelési lap egy eszköz vagy stratégia a teljesítmény értékelésére. A lépések, melyek alapján megalkotjuk az értékelési lapot, magukba foglalják a szervezet látásmódjának átfordítását végrehajtható tettekre (műveletek irányítása, beteg biztonság és minőség, érintettek vezetése és pénzügyek). Fontos lépés a különálló KPIs kapcsolása és kategorizálása, illetve minden célra néhány KPI kiválasztása; irányítási eszközök kifejlesztése, beleértve módszereket metrikák bemutatására és egy minőségi védőfal; visszajelzés adása és a tanulás előmozdítására, a stratégia igazítására a kapott eredményekhez. Egyik korlátja az értékelési lapnak az, hogy javítja azt, amit mérünk, valószínűsíthetően annak kárára, amit nem mérünk. Így az értékelési lapot folyamatosan vezetni és gyakran frissíteni kell, hogy a szervezet igényeihez illő maradjon.

A siker meghatározása és mérése a minőség és biztonság területén

Mikor egy minőségi folyamat sikerességét értékeljük, általában négy egymással kapcsolatban lévő dimenziót veszünk figyelembe. Ezekbe tartoznak a stratégiai, kulturális, technikai és strukturális dimenziók. Stratégiai siker a választott tárgy javításában rejlik, mely egyezik az intézet és szervezet látásmódjával és küldetésével. A kulturális siker optimális értékeket, normákat, egyéni és szervezeti szintű viselkedést képvisel a minőség javítás támogatására. Csapatmunka, együttműködés, nyitottság és a hibákból való tanulás képessége tükrözik ezt a fajta sikert. Akkor beszélünk technikai sikerről, ha a betanítás és informatikai szempontból optimális támogatási rendszerek jelen vannak. A személyzet megfelelően be van tanítva és informatikai rendszer létezik minőségi folyamatok elősegítésére. A strukturális siker akkor valósul meg, mikor jelen van a megfelelő mechanizmus a tanulás segítésére és a megtanult tudás terjed az egész szervezetben. Mind a négy dimenzió kulcsfontosságú a jelentős, egész szervezetre kiterjedő fejlődés szempontjából.

Az informatika szerepe

Az informatikának fontos szerepe van a minőségi mutatók mérésében, mivel a minőség mértékének legtöbb komponense érzéketlen az információra. Az informatika nem csak a minőségi adatok gyűjtésében fontos, szerepe lehet az adatok bemutatásában összeszedett és könnyen megérthető módon. Ezt látjuk a minőségi műszerfal felépítésében, melyet sok szervezet használ. Ez grafikus bemutatása bizonyos kiválasztott minőségi mutatóknak.

Az információ technológia hozhat hihetetlen változásokat, melyek javítják a minőséget. Radiológiai szolgáltatásra fejlesztett programok döntéshozatal támogatással már meglévő példák ilyen technikákra. Ezekben a programokban a rendelő orvos segítségek kap a legjobb képalkotó mód kiválasztására a betege számára. A jövőben várható fejlődéshez hozzátartozik radiológusok számára a klinikai döntéshozatal segítése (CDS). Ebben egy számítógépes program kiküszöböli a radiológusok ajánlásainak változékonyságát. A CDS szoftver megfelelő használati kritériumokon alapul melyeket számos orvosi közösség, köztük az ACR terjesztett elő. A CDS törekszik azonosítani a rizikócsoportokba tartozó betegeket, kiküszöbölni a nem megfelelő eljárásokat és segíteni az orvosokat a gyakorlati irányelvek betartásában. Ezzel a CDS javítani fogja a minőséget, csökkenti a felesleges vizsgálatok számát és csökkenti a képalkotás költségeit. CDS adatokat dokumentál, melyeket analizálni lehet. Így információ nyerhető, mely segíthet a minőség javításában vagy a használati minták azonosításában.

A Hawthorne hatás

A legjobb ellátás nyújtása és a jelenlegi teljesítmény közötti különbséget nehéz mérni orvosok körében, mivel a tanultsági és tapasztalati szintek nagyon szerteágazóak. Egy lehetőség az orvosok alulteljesítésének megállapítására, a teljesítmény mérésére a Hawthorne hatás. A Hawthorne hatás egy pszichológiai jelenség, mely megmutatja a kapcsolatot a munkahelyi környezet szociális kontextusa és az alkalmazott termelékenysége közt. Ha a munkások tudják, hogy figyelik őket, viselkedésük megváltozik és munkájuk termékenysége növekedik. Viselkedés kutatók még vitatják, hogy a változás eredete pszichológiai vagy szociológiai, de a hatás többszörösen igazolt számos iparág által. A Hawthorne hatást (másként a megfigyelés hatása) az orvoslásban is megfigyelték, különösen a radiológiában. Például az emlő vizsgálat javulásáról számolnak be Goodson és mtsai. mikor a klinikus figyelmét fokozzák. A javuláshoz nem kellett a klinikust technikailag újra képezni. Ennek megfelelően, a minőség javulás egy projekt elején lehet váratlanul nagymértékű. A növekedést a Hawthorne hatásnak tudhatjuk be. Ezt nemrég tanúsította egy minőség javítási projekt, melyben a járó betegek elesési gyakoriságát szerették volna csökkenteni. A vizsgálat egy karakterisztikus minőség javulási görbét eredményezett. A nem kívánt eseményt az idő függvényében ábrázolták. Először a görbe emelkedik, utána elér egy platót, ezután pedig csökkeni kezdett a javulás közbenjárásának hatására. Az ellentétes esemény rátájának növekedése, amely észrevehető a PDSA folyamat értékelési fázisában, nem szabad, hogy megállítsa a csapatot, erőfeszítéseinket folytatásában, az ellátás javítása érdekében. Egy másik beszámolóban a sugárzás mérésének vizsgálatáról, a Hawthorne hatást használták a fluoroszkópos vizsgálat időtartamának rövidülésének magyarázatára. A rövidülés a klinikus megfigyelése kapcsán jött létre.

Összegzés  

Magas minőségű betegellátás egy megfontolt és megszervezett megközelítést kíván. A biztonság és minőség biztosítására elsősorban emberekre vagy rendszerekre összpontosítsunk, vagy mindkettőre. Hogy ez egy proaktív megközelítés vagy egy reaktív folyamat, az eredmény egy gyakorlottabb művelet, mely felügyeli a költségeket, pénzt spórol meg és fokozza az egészségügyi ellátás minőségét. A betegek javát szolgálják a jobb eredmények és elégedettebbek a kínált szolgáltatással. Nincs egyetlen olyan tényező, mely önmagában képes lenne a minőség javítására. Inkább számos tényező együtt tudják megemelni a rendszer teljesítményének fejlődését, minőségi mutatóinak emelkedését.