forrás: 
Ömer Kasalak, Jan P. Pennings, Jeroen W. Op den Akker, Derya Yakar, Thomas C. Kwee
Why don’t we inform patients about the risk of diagnostic errors?
EJR  VOLUME 165, 110956, AUGUST 2023
DOI: 10.1016/j.ejrad.2023.110956

• A diagnosztikai hibák elkerülhetetlenek és nem ritkák
• A betegek diagnosztikai hibákról való tájékoztatásának vannak előnyei és hátrányai
• További kutatásokra van szükség ebben a témában

Az autonómia és a tájékozott beleegyezés elvei azt diktálják, hogy a radiológiai vizsgálatnak alávetett betegeket ténylegesen tájékoztatni kell a diagnosztikai hibák kockázatáról. Ennek bevezetése potenciálisan javíthatná az ellátás minőségét. A kórházakban naponta elvégzett radiológiai vizsgálatok nagy száma, a pénzügyi korlátok, valamint a bizalom, a betegek és a bevételek elvesztésének kockázata miatt azonban, ha a tájékozott beleegyezés követelményét nem írják elő állami vagy nemzeti szinten törvényben, kihívást jelenthet a betegek tájékoztatása a diagnosztikai hibák kockázatáról. A jövőbeni kutatásokra van szükség annak meghatározására, hogy a diagnosztikai hibákra vonatkozó tájékozott beleegyezési eljárás bevezethető-e a klinikai gyakorlatban, és ha igen, hogyan.

1. Bevezetés

A diagnosztikai hibák gyakoriak. A tudományos irodalom szerint a radiológiai vizsgálatok körében a retrospektív hibaarány körülbelül 30%, a valós idejű hibák aránya a mindennapi radiológiai gyakorlatban átlagosan 3-5%. A téves diagnózisok lehetőségének ellensúlyozására vagy minimalizálására irányuló stratégiákat már tárgyaltak a szakirodalomban, de ezek nem tudják megszüntetni a diagnosztikai hibák kockázatát, még a "legjobb" radiológus sem legyőzhetetlen e tekintetben. Bár a diagnosztikai hibák többsége valószínűleg nem okozna a betegnek problémát, egy részük mégis. Az Egyesült Államokból származó, 1991 és 2005 közötti adatok azt mutatták, hogy a radiológusok 7%-a szembesült évente műhiba-kérelemmel, amelyből a keresetek körülbelül egyhatoda vezetett a felperesnek történő kifizetéshez. Ezek az adatok azt sugallják, hogy a betegek kimenetelét károsan befolyásoló diagnosztikai hibák előfordulása enyhén szólva sem elhanyagolható.

A tájékozott beleegyezést úgy definiálták, mint "a beteg beleegyezése egy sebészeti vagy orvosi beavatkozásba vagy egy klinikai vizsgálatban való részvételbe, miután megértette a vonatkozó orvosi tényeket és az ezzel járó kockázatokat" {blogszerző: M.o-on: https://egeszsegvonal.gov.hu/ellatorendszer/beutalasi-rend/2128-tajekozott-beleegyezes.html}. 

A tájékozott beleegyezés történetét, alapelveit és ellentmondásait számos korábbi munka tárgyalta. A tájékozott beleegyezést az egészségügyi ellátás jogszabályi előfeltételének tekintik, és minden kezelésre és invazív vizsgálatra vonatkozik, beleértve az intervenciós radiológiai eljárásokat is. A nem invazív képalkotó diagnosztikai vizsgálatokhoz (például röntgen, ultrahang, CT, MRI és nukleáris medicina vizsgálatok) való tájékozott beleegyezés megszerzése azonban még mindig szürke zóna. A vizsgálatok többségénél a kockázatot alacsonynak tekintik, és a hallgatólagos beleegyezést (azaz a beteg által hallgatólagosan adott engedélyt) elegendőnek tartják. Mindazonáltal vita folyik arról, hogy az intravénás kontrasztanyag beadása és az ionizáló sugárzást alkalmazó vizsgálatok előtt be kell-e szerezni a kifejezett beleegyezést (azaz a beteg kifejezett, szóban vagy írásban adott engedélyét). A terhes nők esetében ma már gyakrabban kérnek kifejezett beleegyezést a CT- és az MRI-vizsgálat előtt, és néhány intézményben bevett gyakorlat, hogy minden betegnél, különösen a járóbeteg- és magánpraxisokban, a képalkotó diagnosztikai vizsgálatokhoz írásbeli beleegyezést kérnek. A különböző országokban a képalkotó diagnosztikai vizsgálatokra vonatkozó tájékozott beleegyezési gyakorlatról nincs irodalom. Legjobb tudomásunk szerint azonban a képalkotó diagnosztikai vizsgálatokra vonatkozó jelenlegi tájékozott beleegyezési eljárások, ha egyáltalán alkalmazzák őket, nem terjednek ki kifejezetten a diagnosztikai hibákra.
Ebben a közleményben megvitatjuk a betegek diagnosztikai hibák kockázatáról való tájékoztatásának előnyeit és hátrányait, jelezzük a jövőbeli kutatási irányokat, és ismertetjük saját véleményünket.

2. A betegek tájékoztatása a diagnosztikai hibák kockázatáról: előnyök

A betegek tájékoztatása a téves diagnózisból eredő szövődmények kockázatáról számos potenciális előnnyel járhat. Először is, tiszteletben tartja az autonómia és a tájékozott beleegyezés elvét; a betegeket nem teszik ki annak a kockázatnak, hogy olyan káros kimenetelű betegséget, hatást szenvedjenek el, amelyről nem tudtak. Másodszor, a tájékozott beleegyezés hiánya megerősítheti az orvosi műhibára vonatkozó állítást, vagy alternatív támadási pontként szolgálhat, ha az ügy egyébként gyenge. Az orvostudomány más területein végzett korábbi kutatások kimutatták, hogy a hiányos tájékoztatáson alapuló beleegyezés fontos oka a pereskedésnek, és hogy a tájékoztatáson alapuló beleegyezéssel kapcsolatos követelések és panaszok sikerének esélye magas. Ezért azt lehet állítani, hogy a diagnosztikai hibák esetén alkalmazott tájékozott beleegyezési eljárás talán a műhibaperek számát is csökkentheti. Ha a műhibaperek gyakorisága valóban csökkenthető egy ilyen politikával, akkor talán a radiológusok defenzív orvoslási gyakorlata (pl. szükségtelen további képalkotás javaslata) is csökkenhet, ami a költségeket is csökkentené. Végül a betegek tájékoztatása a diagnosztikai hibákról és azok következményeiről növelheti a közvélemény tudatosságát a radiológus munkájával és annak fontosságával kapcsolatban, és a társadalom arra ösztönözheti a döntéshozókat, hogy biztosítsák a radiológusok számára a magas színvonalú ellátás nyújtásához szükséges valamennyi követelmény teljesülését (beleértve a személyzet és a munkaterhelés közötti egészséges egyensúly fenntartását). Ez nem fogja teljesen kiküszöbölni a diagnosztikai hiba kockázatát, de valószínűleg csökkenteni fogja annak előfordulását.

3. A betegek tájékoztatása a diagnosztikai hibák kockázatáról: ellenérvek

A diagnosztikai hibákhoz való beteg beleegyezés megszerzése jelentős többlet munkaerőt igényelne, figyelembe véve az egyes kórházakban naponta elvégzett számos radiológiai vizsgálatot. Ez kifizethetetlennek és az egészségügyi rendszerek számára nem prioritásnak tekinthető. Továbbra is vita tárgyát képezi, hogy elegendő lenne-e a beteg tájékoztatása a diagnosztikai hibákról szóló bekezdés hozzáadásával a betegismertetőhöz vagy magához a radiológiai lelethez. Egy másik kérdés, hogy az invazív radiológiai beavatkozásokkal ellentétben, ahol általában egyértelmű, hogy milyen eljárásspecifikus szövődményekkel lehet számolni (pl. vérzés és fertőzés a perkután képvezérelt biopszia esetében), ez nem mindig van így egy képalkotó diagnosztikai vizsgálat esetében. A diagnosztikai hibák kockázatáról való tájékoztatás lehetséges hátránya, hogy csökkentheti a betegek kórházba és radiológiai osztályba vetett bizalmát. Egyetlen kórház vagy radiológiai osztály sem lenne hajlandó kockára tenni a hírnevét, és elveszíteni a betegeket és a bevételeket. Azzal is lehet érvelni, hogy a betegek nem értenék meg, miért történnek diagnosztikai hibák, mivel a téves diagnózis általában (utólag) látható; a bizonyíték ott van. Egyes betegek a diagnosztikai hibákról való tájékoztatás után is aggódhatnak a hamis negatív és hamis pozitív eredmények miatt, és esetleg nem hajlandók alávetni magukat egy olyan képalkotó vizsgálatnak, amely diagnosztikai késedelmet okozhat (bár azzal is lehet érvelni, hogy ez a beteg saját döntése, összhangban az autonómia elvével). Végül, azok a betegek, akik a diagnosztikai hibák ismeretében megkérdőjelezik a radiológiai vizsgálat értelmezésének pontosságát, kérhetik a kétszeres leolvasást, ami növeli az egészségügyi költségeket, miközben az esetek túlnyomó többségében nem változtatja meg a diagnózist.

4. Jövőbeni kutatási irányok

Ahhoz, hogy választ kapjunk arra a kérdésre, hogy a betegeket tájékoztatni kell-e a diagnosztikai hibák kockázatáról, további kutatásokra van szükség.

Először is, tekintettel a betegközpontú orvoslás jelenlegi korszakára, tanulmányokat kell végezni a betegek preferenciáinak vizsgálatára. Ezeknek a vizsgálatoknak ki kell terjedniük a betegek jellemzőinek (pl. életkor, nem, iskolai végzettség), a diagnosztikai hiba változóinak (pl. a diagnosztikai hibák és a kapcsolódó szövődmények abszolút kockázata, valamint e szövődmények súlyossága) és az egészségügyi ellátás költségeinek a preferenciákra gyakorolt hatására.

Másodszor, tanulmányokra van szükség a fent említett diagnosztikai hibaváltozók meghatározására különböző körülmények között (pl. mellkas és hasi CT), mivel a jelenleg rendelkezésre álló adatok bruttó becslésekre és régebbi retrospektív tanulmányokra korlátozódnak.

Harmadszor, tanulmányokat kell végezni annak meghatározására, hogy milyen módon lehet a betegeket a legoptimálisabban tájékoztatni a diagnosztikai hibák kockázatáról (pl. írásbeli és/vagy szóbeli tájékoztatás, ki és mikor, hallgatólagos vagy kifejezett beleegyezés), figyelembe véve a betegek preferenciáit, etikai és jogi szempontokat, valamint a költségeket.

5. A szerzők véleménye

Úgy gondoljuk, hogy a betegeket tájékoztatni kell a diagnosztikai hibák kockázatáról.

Ennek eléréséhez a legpragmatikusabb megközelítés valószínűleg az, ha a beteget a diagnosztikai hibákról szóló bekezdéssel egészítjük ki a betegtájékoztatót a képalkotó vizsgálatról, amelyre a beteget tervezik.

Ennek a szöveges résznek le kell írnia, hogy a képalkotó vizsgálatot (nemzetközi)nemzeti irányelvekkel összhangban végzik, amennyiben azok rendelkezésre állnak, és radiológusok tolmácsolják. A vizsgálat célja, hogy növelje vagy csökkentse bizonyos betegség(ek) meglétének gyanúját. A jelenleg rendelkezésre álló bizonyítékok alapján a releváns diagnosztikai hibák kockázata viszonylag alacsonynak tűnik. A munka emberi természetéből adódóan azonban még mindig fennáll a diagnosztikai hibák, nevezetesen a téves diagnózis lehetősége, ami késedelmes vagy helytelen kezelést eredményezhet. A páciens ekkor aláírhatja a kísérő beleegyező nyilatkozatot, amelyben tájékoztatják a diagnosztikai hibák kockázatáról, és azt a képalkotó vizsgálat elvégzése előtt leadhatja. Alternatív megoldásként a beutaló orvos bejegyzést készíthet az elektronikus betegdokumentációba arról, hogy a beteg beleegyezett a képalkotó vizsgálat elvégzésébe, és elfogadta a diagnosztikai hibák kockázatát.

Megjegyezzük, hogy úgy véljük, hogy a szóbeli beleegyezés nem elegendő a műhibaperekre vonatkozó követelések fényében. Végül hangsúlyozni kell, hogy ez a bekezdés a szerzők véleményét tükrözi, akik mindannyian radiológusok. További kutatásokra van szükség, amelyekbe különösen a betegeket, de a beutaló orvosokat, valamint jogi és etikai szakértőket is be kell vonni.

forrás:
Ömer Kasalak, Jan P. Pennings, Jeroen W. Op den Akker, Derya Yakar, Thomas C. Kwee
Why don’t we inform patients about the risk of diagnostic errors?
EJR  VOLUME 165, 110956, AUGUST 2023
DOI: 10.1016/j.ejrad.2023.110956

blogszerző javaslat: