forrás:
Michael A. Bruno, Paul Nagy:
Fundamentals of Quality and Safety in Diagnostic Radiology
Journal of the American College of Radiology/Vol. 11 No. 12 P A December 2014, Pages 1115–1120
DOI: 10.1016/j.jacr.2014.08.028

Referáló (2017.03.04):
dr. Juhász Emese radiológus rezidens
(Kenézy Gyula Kórház és Rendelőintézet, Debrecen, Központi Radiológiai Diagnosztika, osztályvezető: dr. Bágyi Péter)

Ezt a konferenciát, mely az „Első Annenberg Konferencia” néven vált ismertté az Amerikai Kórházszövetség (American Hospital Association, AMA), az Egyesület Államok Veteránügyi Hivatala (US Department of Veterans Affairs) és számos más nemzeti szervezet hívta össze. Ez a találkozó egy lavinát indított el, többek közt betegbiztonságot tanulmányozó kutatások vették kezdetüket, amelyek végül az Institute of Medicine „To Err is Human” („Hibázni emberi dolog”) című 1999-es publikációjához vezetett. Ez a kiadvány az egészségügyi ellátás minőségét és a betegbiztonság témáját körüljárva kívánta felhívni a figyelmet a téma fontosságára.

A „To Err is Human” publikálása egyrészt az akkori egészségügyi ellátás állapotának elfogadhatatlanságának széleskörű felismeréséhez vezetett, másrészt annak belátásához, hogy a helyzet drasztikus és azonnali lépések megtételét igényli a betegbiztonság fejlesztése érdekében - különösképp a kórházban kezelt betegek tekintetében.

Ezen esemény hatása országszerte gyorsan megmutatkozott a radiológiai osztályokon is, aminek eredményeképp a nemzeti radiológus társaságok minőségügyi és betegbiztonsági oktatási programok elindítását sürgették, továbbá igyekeztek támogatni a tagjaik egyéni minőségfejlesztését is. A legfőbb amerikai radiológus társaságok, mint például az ACR, az RSNA, az ARRS és az ABR mind átvették ezen szemléletet. Ma már mindegyik említett szervezet elérhetővé tesz tagjai számára számos hasznos oktatási és egyéb jellegű forrást, ezzel is segítve őket minőségfejlesztési projektjeik megtervezésében és kivitelezésében. Ezek reprezentálói az ún. continuing medical education programok és konferenciák (mint például az ACR minden februárban megtartott minőség és betegbiztonság témájú konferenciája), a web-alapú (Open School) és nyomtatott formátumban elérhető oktatási anyagok.

A SZERVEZETI KULTÚRA ELSŐDLEGES SZEREPE

A cikk szerzői szerint a legalapvetőbb megalapítandó komponensnek az egészségügyi ellátásban megvalósuló minőség- és betegbiztonság-fejlesztés aspektusában a szervezeten belüli biztonságkultúra tekinthető. Általánosan elfogadott álláspont, hogy egyetlen egészségügyi ellátó szervezeten vagy rendszeren belül sem érhető el a minőségfejlesztés terén tartós fejlődés a rendszeren belüli biztonságkultúra megalapítása nélkül. A biztonságkultúra kulcselemei a következők: (1) a biztonságbeli kérdések állandó szem előtt tartása, egyetértés azon meggyőződésben, hogy a javító és preventív jellegű mérések ténylegesen hatásosak a hibák és a rossz kimenetelek számának csökkentésben, (2) a szervezet minden tagjának támogatása abban, hogy a betegbiztonság érdekében cselekedjen, (3) valamint annak biztosítása, hogy minden hiba és hiba közeli esemény felfedezésre és szisztematikus kivizsgálásra kerüljön. Egy biztonsági kultúra képes kell, hogy legyen az új adatokra való gyors reagálásra illetve azokhoz való adaptálódásra - minderre a szükséges lépésektől való indokolatlan vonakodástól mentesen. Mindemellett a biztonsági kultúrában ártatlansági kultúra is jelen kell, hogy legyen, melynek értelmében a hibákért járó egyéni büntetésektől és vádaskodásoktól a rendszerszemlélet értelmében eltekintenek egy közös bizalmon alapuló környezetben, melyben így, a nyitott információcserének köszönhetően minden hiba felfedezésre és analizálásra kerülhet.

Az ártatlanság kultúrájának fontosságát nem lehet eléggé hangsúlyozni. Dr. Lucien Leape, a harvardi Közegészségügyi Iskola professzora megfigyelései szerint az orvosi terület minőség és biztonságfejlesztésére nézve a legnagyobb akadályt az emberek hibáikért való megbüntetése képezi. Az orvosi hivatás kultúrájában hagyományosan hierarchikus szerveződés alakult ki, amelyben a hibák okát az oktatás vagy az adott orvos, nővér vagy más dolgozó szintjén fellépő hiányosságokban látták, hibázáskor pedig a felelős személy felett állók fegyelmi eljárást indítottak az illető ellen. Ez a kultúra a hibák felfedezése ellen hatott és egy félelemmel teli atmoszféra kialakulását segítette, mely ellehetetleníti a minőségfejlesztés megvalósulását. Ezzel szemben egy nem büntetés-alapú, hibáztatástól mentes kultúra, ahol a hibák és incidensek megismerését egyfajta tanulási lehetőségnek tekintik, ideális és segítő környezetet jelent a minőségfejlesztés számára. A 21. század egészségügyi ellátórendszerének egyik nagy kihívása a régi szemléletről való átváltás az említett, biztonsági kultúrára, mely számos más, hasonlóan nagy kockázatú területen, mint például a közlekedésellenőrzés, atomenergia ipar, légiközlekedés stb. már megvalósult.

A „Just Culture”-t széles körben átvették az akadémiai radiológiai intézetek is. Ezen szemlélet szerint a hibát vétő személyeket felelősségre kell vonni, kockázatokat rejtő szituációkban vezetni kell őket valamint vigasztalni, amikor jóhiszeműségből ejtenek hibát.

CSAPATÉPÍTÉS

A minőségfejlesztés gyakorlata csapatmunkában valósul meg, amely számos embertől igényel hosszantartó energia valamint a képességek széles spektrumáról való befektetését. Egyetlen ember számára kifejezetten nehéz, ha nem lehetetlen sikerre vinni egy minőségfejlesztési kezdeményezést. A legtöbb radiológiai minőségügyi projekt minimum egy 3-4 ember alkotta csapatot igényel, melyben egy klinikus vagy egy radiológus, egy technológiai szakember, egy menedzser és egy támogató személy megléte nélkülözhetetlen. Az is megkerülhetetlen, hogy a felső vezetés egyetértsen a csapat céljaival és támogatásáról biztosítsa azt. Még a leglimitáltabb minőségfejlesztési projektek költségi sem nyilvánvalóak. Nem kis részét azon magasan fizetett személyek ideje jelenti, akik máskülönben állami bevételt termelő szervezetek alkalmaznának. A szükséges források minőségfejlesztésnek való szentelése elsőbbséget kell, hogy élvezzen az intézetvezetőknél. A minőségfejlesztési projektek gyakran vezetnek ad hoc jelleggel megalakuló, átmeneti team-ek összeállásához, nem ritka esetben két vagy több intézet tagjai között. Ezen virtuális csapatok is gyakran nagyon kreatív és újszerű problémamegoldásokat dolgoznak ki.

MINŐSÉG- ÉS BIZTONSÁGBELI CÉLKITŰZÉSEK

Az Institute of Medicine 2011-ben, a Crossing the Quality Chasm címmel publikált kiadványában felvázolta azt, ami a minőség és biztonság 6 céljaként vált ismertté. Álláspontjuk szerint programok, politikák és kezdeményezések széles spektruma tekinthető minőségfejlesztési programnak. Így idetartoznak olyan, elsődlegesen menedzsment jellegű eszközök is, mint például a felesleges idő és forráspazarlás felszámolását megcélzó, a gyakorlati hatásosságot analizáló folyamatok, vagy épp a betegek által tapasztalt, a szolgáltató részéről tanúsított empátia fejlesztése. A cikk írói megfogalmazták, hogy tulajdonképpen majdnem minden olyan fejlesztő folyamat, amely mérhető módon növeli a betegelégedettséget, javítja az ellátást, a diagnosztikai pontosságot és a prognózist illetve épp csökkenti a sérülések, fertőzések vagy épp komplikációk számát, tekinthető minőség és betegbiztonság fejlesztői kezdeményezésnek.

A MINŐSÉG- ÉS BETEGBIZTONSÁG FEJLESZTÉS ESZKÖZTÁRA

A minőségfejlesztés kulcseleme a megfelelően kiválasztott mérőszámokkal való pontos mérések és újramérések kivitelezése. Ez hiányában lehetetlen lenne meghatározni egy minőségfejlesztő céllal alkalmazott beavatkozás hatásosságát, mely által az egész erőfeszítés értéke megkérdőjeleződik. A mérhető értékek jellemző módon standardokkal vagy az ún. teljesítmény-számokkal összevethetőek, így meghatározható, hogy egy adott teljesítmény vagy minőség szintje elfogadható tartományon belül van-e vagy szükséges esetleg fejlesztő intézkedések megtételére. Az alábbi ábra szemléltet néhány jellegzetes, a radiológiai gyakorlatban is alkalmazott minőségbeli mutatót.

A TELJESÍTMÉNY KULCSINDIKÁTORAI GRAFIKUS ANALÍZIS ÉS A MINŐSÉGIDashBoard

Egy szervezet különös fontossággal bíró mutatói az ún. teljesítmény kulcsindikátorok, angol rövidítéssel KPI-k. (Key Performance Indicator). Az, hogy az adott intézet vagy osztály mely KPI-ket választja a saját teljesítményének mérésre, az az intézmény minőségfejlesztési stratégiájától függ. Általában ez a betegbiztonság és betegellátás-minőség fogalmaira összpontosít, de reflektálhat anyagi jellegű teljesítményre is. A KPI-ket gyakran színes, elektronikus vizuális formában jelenítik meg, mely „minőség DashBoard” ismert, de gyakran alkalmaznak a grafikus analitikai eszközöket (pl. táblázatok, térképek, folyamatábrák) is. A cikkben egy egyszerű folyamatábra látható egy nem működő lámpa okozta probléma kiértékelésére.

A TERVEZD-CSINÁLD-TANULMÁNYOZD-CSELEKEDJ CIKLUS

A legszélesebb körben alkalmazott metodika a minőség és biztonság tekintetében a W. Edwards Deming (1900-1993) által az 1950-es évektől népszerűsített, ugyanakkor az eredetileg Shewhart és társai által 1930-ban leírt ún. PDSA (plan-do-study-act, tervezz-csináld-tanulmányozd-cselekedj) ciklus. Néha Deming-Shewhart keréknek vagy plan-do-check-act cycle-nek is nevezik, mely központi szerepet játszott a Japán autógyártás minőségfejlesztési programjában. Egy nagyon egyszerű és mégis hatékony eszköz, amely hangsúlyozza, hogy a minőségfejlesztés alapvetően egy ismétlődő folyamatként tekintendő, melynek a kvantitatív mérések, a tervezés és az intézkedések megtétele mind nélkülözhetetlen komponensek. A cikkben lévő ábrán látható a ciklus sematikus megjelenítése. A minőségfejlesztési folyamatok többszörös, folyamatosan ismétlődő PDSA ciklusokként is értelmezhetők.

SENTINEL („őrszem”) ESEMÉNYEK, NEAR-MISS (potenciálisan veszélyes) ESEMÉNYEK ÉS ROOT-CAUSE („gyökér ok”) ANALÍZIS

Nem minden erőfeszítés proaktív a minőség és betegbiztonság fejlesztés terén. Azon gyakran fellépő káros események vagy betegbiztonságbeli szituációk, melyekben a hiba betegártalomhoz vezet illetve azon ún. „near-miss” események, melyekben egészségkárosodás közvetlenül nem jött létre, szintén jelzés értékűek. Felhívják ugyanis a figyelmet olyan folyamatokra vagy rendszerekre, melyek azonnali retrospektív analízist és javító intézkedéseket kívánnak meg jövőbeli betegártalom megelőzése céljából. Gyakran azon esetekben is, ahol egyértelműen emberi hiba okozta a problémát, lehetséges olyan javító fejlesztő intézkedések tétele, melyekkel a folyamat megbízhatósága javul, így csökken a hasonló emberi hiba jövőbeli előfordulásának kockázata. Ahhoz hogy egy intézkedés effektív legyen a hasonló jellegű események kivédésében, az jelző esemény okának mély megértése szükséges. Ennek kivitelezésére leggyakrabban az ún. „root-cause analysis” (gyökér-ok analízis), azaz RCA kerül alkalmazásra.

Az RCA során egy jellegzetesen nem kevesebb, mint 4 és nem több mint 10, különféle háttérrel és az osztályon betöltött szereppel bíró emberből álló csapat kerül felállításra. Kulcsszerepe van köztük a következő résztvevőknek: a csapatvezetőnek, aki biztosítja, hogy a csapat végig a feladatra koncentráljon, a tanácsadónak, aki elfogulatlan perspektívát szolgáltat és biztosítja, hogy a „hibáztatás-mentes” környezet megvalósuljon, a rögzítőnek, aki az RCA jelentés megalkotását végzi és minimum egy - de ideális esetben számos - különböző diszciplínabeli területről származó szakembernek. A fókuszban nem az egyén, hanem rendszerek és folyamatok állnak, beleértve a kommunikációt, a környezeti és felszerelésbeli problémákat, a képzést, a különböző szabályok szerepét valamint minden egyéb olyan faktort, melyek hozzájárulhattak az emberi hibához. A cél minden olyan közrejátszó faktor azonosítása, mely az adott esemény bekövetkeztében oki szereppel bírt, azaz megtalálni a probléma gyökerét. Ezután következhet a kockázatcsökkentő stratégiák felállítása. Az RCA eredményeinek megjelenítésére az Ishikawa féle „halcsont” diagram a legalkalmasabb, melyet a cikk szerzői közleményük ábráján látható módon szemléltetettek. Ezen diagramon átlátható, szervezett módon, egyszerre ábrázolható mindegyik, a probléma felléptében közrejátszó faktor.

A „gyökér-ok” felkutatásának egyik hasznos módja az ún. „5 miért” módszer, melynek során ötször kell feltenni a „Miért történt ez?” kérdést. Az első ilyen kérdés arra kérdez rá, mi volt a közvetlen, nyilvánvalónak tűnő oka a beteggel kapcsolatos eseménynek. A szerzők a következő példával szemléltetik ezt a metodikát. Vegyünk egy egyszerű szituációt, melyben egy beteg felállva az ágyáról, elesik. Először feltéve a „Miért történt ez?” kérdést, a válasz általában könnyen megválaszolható. Ebben az esetben például azért, mert a padló vizes volt, így amikor a beteg felállt, megcsúszott és elesett. A második „miért” arra kérdez rá, miért lehetett vizes a padló. Erre válasz lehet az, hogy azért, mert a takarítónő nem sokkal előtte felmosta azt és még nem száradt meg. A harmadik „miért” arra kérdez rá, miért mosott fel nem sokkal az előtt a takarítónő? Erre a kérdésre azt feleli a válaszadó, hogy azért, mert a beteg nem sokkal előtte hányt. A negyedik „miért” arra keresi a választ, hogy vajon miért hányt oda a beteg. Erre adódhat válaszként például az, hogy mert az edény, amit hányás esetére helyeztek el a szobájában, nem volt az ágyáról elérhető távolságon belül. Így jutunk el ahhoz a következtetéshez, hogy a beteg számára szükséges tárgyakat számára elérhető távolságban kell elhelyezni. Számos esetben többször is fel kell tenni a kérdést, mire a probléma gyökeréhez eljutunk.

HIBÁZÁSI MÓDOK ÉS HATÁSANALÍZIS

Habár az RCA retrospektív, az ún. failure modes and effects analysis (FMEA) a hibamegelőzés egy prospektív módszere, amit az 1950-es években a katonai rendszerek hibáinak megelőzésére alkottak meg, de főleg a NASA használta fel a 1960-as években. Egészségügyi használtra először az American Society for Healthcare Risk Management társaság vette át. Az FMEA egy csapat-alapú szisztematikus módszer, melyet arra használnak, hogy megpróbálják megjósolni, mi romolhat el és hogy ezen hibának milyen következményei lennének, valamint azt, hogy milyen biztonsággal detektálható egy ilyen hiba fellépte. Ahogy az RCA esetében is, az FMEA kivitelezése is egy multidiszciplináris team intenzív részvételét követeli meg. Mindemellett időigényes és költséges módszer, így csak bizonyos problémák esetén alkalmazzák.

LEAN ÉS SIX SIGMA

Az ún Lean és Six Sigma szintén az iparból átvett analitikai eszközök, melyek célja a felesleges (lásd angol „lean” jelentése gyenge) elemek eltávolítása a folyamatból illetve a hibák és defektusok kockázatának elfogadhatósági szint alá csökkentése (Six Sigma). Alkalmazásuk nagy szakértelmet kíván, extrém intenzív kivitelezést és jelentős forráselérést. Ezeket főleg egy egész intézményre kiterjedő minőségfejlesztési folyamat kezdetén alkalmazzák és csak nagyon ritkán olyan kisebb intézetek, mint egy radiológiai osztály esetén.

ÖSSZEFOGLALÁS

A radiológia területén megvalósuló, minőségfejlesztést és a betegbiztonság növelését célzó folyamatok gyakran ugyanazon eszköztárakat hívják segítségül, mint más orvosi területeken vagy épp ipari és légiközlekedésbeli szakmákban dolgozók. Ezen módszerek alkalmazását a radiológusok is elsajátíthatják például az ACR-en vagy más szakmai szervezeteken keresztül.