forrás:

The Royal College of Radiologists.
Radiology reporting figures for service planning 2022.
London: The Royal College of Radiologists, 2022.
https://www.rcr.ac.uk/our-services/all-our-publications/clinical-radiology-publications/radiology-reporting-figures-for-service-planning-2022/

Mivel a képalkotás iránti kereslet évről évre nő, a szolgáltatókra egyre nagyobb nyomás nehezedik, hogy megfelelő leletezési kapacitást biztosítsanak. Iránymutatásra és eszközökre van szükségük az erőforrás-tervezéshez, valamint a kapacitás kiszámítására szolgáló módszerek kidolgozásához.
Ezen iránymutatás közzétételével az RCR célja, hogy feltárja a leletezési kapacitást befolyásoló tényezőket, és két olyan kapacitásszámítási modellt biztosít, amelyet a szolgáltatók igényeiknek megfelelően adaptálhatnak.
Ezen iránymutatás középpontjában kizárólag az osztályok tervezése áll, nem pedig az egyének, és így nem használható egyéni teljesítménymenedzsmentre vagy orvos-jogi szempontból.

Összefoglaló

• A leletezési kapacitás mérése létfontosságú a vezetőnek, hogy megtervezhessék a szolgáltatások nyújtását  egységeiken belül.
• Az egyéni leletezési teljesítmény rendkívül változó, és számos tényező befolyásolja, ezért ezek a számadatok nem használhatók az egyéni munkaszervezéshez vagy teljesítménymenedzsmenthez.
• El kell ismerni, hogy a számadatok jelentésére szolgáló valamennyi rendszer tökéletlen.
• El kell ismerni, hogy a leletezők ritkán dolgoznak folyamatosan négyórás blokkokban.
• A hatékony és biztonságos leletezésben fontos szerepet játszik a munkakörnyezet, beleértve a megfelelő informatikai infrastruktúrát is.
• A valós munkamódszereket tükröző egyéb szükséges tevékenységekre, például a megszakításokra, az ellenőrzésre, a tanításra/mentorálásra és a pihenőidőre is időt kell szánni. Valós adatokat kell használni, mivel azok tartalmazzák ezeket a tényezőket.
• A röntgen felvételek leletezésének módja megváltozott, mivel mások (elsősorban a radiográfusok) egyre nagyobb mértékben vesznek részt a leletezésben, és a radiológusok gyakran nagyobb arányban leletezik a bonyolultabb betegeket.

Bevezetés

Az NHS hosszú távú terve (2019) elismerte a diagnosztikai szolgáltatások döntő szerepét, és megrendelte a Richards-jelentés-t, amely a képalkotó szolgáltatások gyors és sürgős bővítését javasolta. Ez a beruházás üdvözlendő, de egyben kihívást is jelent a korlátozott munkaerő számára, és a gondos tervezés elengedhetetlen.
Korábban a felvételek számának növekedése a leletezésre váró vizsgálatok nagymértékű elmaradását eredményezte, és leletezési kapacitás értékelésére szolgáló, használható eszköz nem állt rendelkezésre. A terület összetettebbé vált, mivel a radiológus szerepe folyamatosan bővül, és más csoportok, különösen a leletező radiográfusok egyre nagyobb és létfontosságú szerepet játszanak a leletezésben.
Számos változó befolyásolja az egyén által egy adott időszakban elkészített leletek számát, és a lelet számok teljesítménymenedzsmentre történő felhasználása nem bizonyult hasznosnak, gyakran kontraproduktívnak. Lényeges azonban, hogy a vezetők megértsék a vizsgálatok minőségi leletezésének szükségességét, és rendelkezzenek olyan eszközökkel, amelyekkel a szolgáltatások tervezésekor fel tudják mérni a szükséges erőforrásokat.

A mai napig nincs elfogadott módszertan a leletezési tevékenység mérésére, ami nagyon megnehezíti a kereslet és a kapacitás számítását az egyes helyeken, és országos szinten.
Ezen iránymutatás elkészítése során az RCR összehívott egy radiológusokból álló szakértői csoportot, hogy a radiológia teljesítményről szakértői véleményt alkosson. Az irányítócsoport tagjai a teljes munkaerő verticumát képviselték, beleértve az Egyesült Királyság kórházaiban dolgozó radiológusokat, a teleradiológiai ágazatot, egy gyakornokot, egy radiográfust, vezetőket és tanácsadókat, valamint az RCR tisztviselőit.
Az iránymutatásban szereplő számadatok valós adatok és szakértői vélemények kombinációján alapulnak. Ezek kizárólag tervezés (például munkaerő-felvétel) céljára használhatók, és nem az egyének vezetésére.

Leletezés a radiológusi tevékenység részeként

A klinikai kép globálisan változik. A radiológus szerepe a nagyrészt tudósítói szerepből egyre inkább a betegkezelésben való aktívabb részvétel felé mozdul el, beleértve az interdisciplináris, kezelési megbeszéléseket (pl. MDT) is. Emellett egyre több a bonyolultabb képalkotó eljárás, mint például a kontrasztos ultrahang, a multiparametrikus mágneses rezonanciás képalkotás (MRI) és a szív komputertomográfia (CT), amelyek speciális képzést és több időt igényelhetnek egy lelet elkészítéséhez. A mesterséges intelligencia (AI) leletezési időkre gyakorolt általános hatása ebben a szakaszban még nem világos.

Az RVU-kkal kapcsolatos probléma
Számos rendszer létezik a leletezési tevékenységbe átvihető időblokkokra, úgynevezett RVU-kra történő felosztására. Ezek közé tartoznak:

• Gishen ready reckoner (The Royal College of Radiologists, Clinical radiology workload: guidance on radiologists' reporting figures 2012)
• Pitman-Jones (lRoyal Australian and New Zealand College of Radiology RANZCR), Measuring radiologist workload: Progressing from RVUs to study ascribable times)
• Recommendations in Care Quality Commission, Radiology review: A national review of radiology reporting within the NHS in England.

A korábbi rendszereknek számos jelentős problémája van, amelyeket az alábbiakban ismertetünk:

• A leletkészítés időigénye - egy 2004-es holland felmérés szerint a radiológusok idejének mintegy 30%-át teszi ki.
• Az RVU-kat és más számadatokat a teljesítményalapú fizetés és a biztosítási visszatérítés segédeszközeként tervezték, és az időbecslések konszenzusán alapulnak, ami szubjektív lehet.
• Csak az "elsődleges" leletkészítés figyelembevétele, és nem a gyakornoki leletek ellenőrzésére, a másodvéleményekre vagy bizonyos multidiszciplináris csoportértekezletek vak újraleletezésére vonatkozó felülvizsgálat.
• Nem veszik figyelembe az egyre növekvő adminisztratív és a nem számonkérhető tevékenységet.
• A gyakornok jelenlétének, a leletkészítés során gyakorolt hatásának mérésének hiánya.
• Nem veszik figyelembe a kettősleletezési időt (például a mammográfiában vagy a kardiológiában).
• Nem veszik figyelembe az olyan személyes vagy szervezeti tényezőket, mint a szubspecializáció és az ezzel járó összetettség, a megosztott munkavégzés, az általános tapasztalat, a szellemi erőfeszítés intenzitása, az orvosi-jogi kockázat és stressz.
• Hivatalos kettős leletezés az osztályon belüli audit részeként, a radiológiai osztályok támogatása a szakértői értékelési folyamat digitalizálásához.
• A szakképzettségek összetételének eltérései az oktatókórházak, a kis közkórházak és a szakrendelők között.
• A helyi informatikai és hálózati támogatás nagyfokú eltérései.
• Megszakítások a leletkészítés, a kérések tisztázása és a beutalókkal folytatott eseti megbeszélések során.
• Az átvilágítás és a jegyzőkönyvezés tényezőinek hiánya. 
• Az eljárás során a személyes jelenlétet nem számítják bele.
• Az eljárás előtti és utáni tevékenység, betegkommunikáció, stb. nem számít bele.
• Nincs egyértelmű elhatárolás az acut/electiv lelet és a kapcsolódó tényezők között.

Helyi iránymutatások

Ha helyi szinten, házon belüli iránymutatásokat kell kidolgozni, ezeknek a képalkotó osztály teljes munkaterhelésének kezelésén kell alapulniuk, és figyelembe kell venniük a fenti tényezőket.

A leletezés körülményei

A radiológusok pontosságát, teljesítményét és gyorsaságát a különböző leletezési környezetekben értékelő bizonyítékok száma kevés.
A körülmények, amelyek között a radiológusok leletezésre kényszerülnek, szervezetenként, osztályokon és a leletező helyiségekben jelentősen eltérnek.
Egyes központokban a leletezési munkameneteket "acut" (amelyek során a hangsúly az akut leletezésre, a hibaelhárításra és a vizsgálati protokollegyeztetésre helyeződik) és "electiv" (amelyek során a leletkészítés inkább a járóbetegekre összpontosít, és kevésbé fenyegeti őket a megszakítás veszélye) kategóriákba lehet sorolni. A radiológus konkrét szerepe és felelőssége egy adott szakban intézményenként eltérő.
A klinikai kollégákkal és más egészségügyi szakemberekkel való kapcsolattartás a radiológus munkanapjának alapvető eleme, de a képalkotó osztályok és a többi klinikus idejére nehezen biztosítható megszakítás nélküli leletezési idő, mivel mind a képalkotó osztályok, mind a többi klinikus idejére nagy nyomás nehezedik.
A radiológus teljesítményét befolyásoló körülmények sokrétűek, többek között (de nem kizárólagosan) a következők:

• Kifejezetten úgy tervezték-e a beosztást, hogy az megszakítás nélkül zajlik.
• A radiológusnak vannak-e a leletezésen kívül más feladatai is (például telefon; személyes kérdések megválaszolása; váratlan leletek közlése telefonon vagy e-mailben; vizsgálatok ellenőrzése és jegyzőkönyvezése; a képek felülvizsgálata; vagy egyéb gyakorlati feladatok, például kanülálás, pneumokolon vagy kontrasztanyag-injekció beadása).
• A leletezendő vizsgálatok módszere, típusa és összetettsége.
• A leletezendő vizsgálatok mennyisége. 
• A képarchiváló és kommunikációs rendszer (PACS) és a radiológiai információs rendszer (RIS) konfigurációja, könnyű használhatósága és integrációja. 
• Az informatika minősége és hatékonysága (beleértve a hangfelismerő technológia pontosságát és megbízhatóságát) és technikai támogatása. Ez magában foglalja a korábbi vizsgálatokhoz való könnyű hozzáférést összehasonlítás céljából.
• Az otthoni leletezéshez való hozzáférés és azok hatékony kihasználása.
• A mesterséges intelligencia szoftver várható használata vagy az ahhoz való hozzáférés, valamint az annak megfelelő használatát lehetővé tevő képzés.
• A strukturált leletezési sablonok várható vagy nem várható használata.
• Gyakornokok jelenléte vagy hiánya.
• Az adminisztratív vagy titkársági támogatás minősége.
• A környezeti ergonómia (beleértve a háttérzajt, a környezeti fényszintet és a hőmérsékletet).
• A munkaterület elrendezésével és fizikai kialakításával kapcsolatos ergonómiai tényezők (beleértve a székek minőségét, kényelmét és alkalmasságát, az állóasztalok használatát, a helyiségben tartózkodó személyek számát és a képernyőelválasztók használatát vagy hiányát).
• A napszak.
• Személyes tényezők (beleértve az egészségügyi tényezőket vagy a fogyatékosságot); a munkával kapcsolatos vagy attól független stressz; fáradtság; ismétlődő stressz szindrómák; és digitális szemterhelés.
• Különböző körülmények közötti eltérések aránya. Egy 2018-as tanulmány szerint:
  • Nappal/éjszaka: a teljes eltérési arány magasabb volt éjszaka.
  • Kevésbé zsúfolt munkamenet során (<24 leletezésenként definiálva) több eltérés (discrepantia) történt.
  • Az beosztás kezdete/vége: a radiológusok a munkanap végén fokozott fáradtsági tüneteket, szemmozgási megterhelést, csökkent koncentrálóképességet és a törések felismerésének képességét, valamint a tüdőgümők felismerésének csökkent diagnosztikai pontosságát mutatták ki. Ezek a tényezők a 12 órás beosztás utolsó két órájában voltak a legkifejezettebbek, bizonyítva az egymást követő munkaórák hatását a radiológusok leletkészítésére.

Bár a radiológusoknak van némi lehetőségük arra, hogy optimalizálják azt a konkrét környezetet, amelyben leleteznek, e tényezők közül sok kívül esik a közvetlen ellenőrzésükön, és az osztályuk vagy szervezetük sajátosságaihoz kapcsolódik.
Az "ideális" leletezési környezettel ritkán találkozunk, és a leletszámok előrejelzésekor vagy elemzésekor figyelembe kell venni az osztályok leletezési körülményeit.

Tanítás és képzés

Az Egyesült Királyságban a szakorvosjelöltek és a radiográfusok radiológiai képzésének fő felelősei továbbra is a radiológus szakorvosok és a gyakorlati szakemberek, helyi, regionális és országos szinten. Ezért a leletezők következő generációjának képzését nem szabad veszélyeztetni a képzés idejének csökkentésével.

Tanítási és leletezés

A gyakornokok jelenlétének az osztály hatékonyságára és a konzulensek munkaterhelésére gyakorolt hatásáról ellentmondásos bizonyítékok állnak rendelkezésre.
A gyakornokok rangja az egyik legfontosabb meghatározó tényező abban, hogy képesek-e pozitívan hozzájárulni az osztály klinikai teljesítményéhez.
A pozitív hatás mellett szóló érvek:

• A tapasztaltabb gyakornokok képessége a vizsgálatok, az átvilágítás, az ultrahang és néhány alapvető beavatkozás önálló elvégzésére és leletezésére.
• A különböző rangú gyakornokok képessége arra, hogy akár személyes megbeszéléseken, akár telefonon keresztül akut/gyors leletezési és hibaelhárítási feladatokat lássanak el.
• A gyakornokok képessége a vizsgálatok protokolljának meghatározására.
• Néhány központban a gyakornokok munkaidőn kívüli ellátást biztosítanak.
• Egyes gyakornokok képessége az esetek előkészítésére és bemutatására az MDT-en.

A negatív hatás mellett szóló érvek:

• A gyakornokok minden szinten történő felügyeletének szükségessége minden területen (és annak szükségessége, hogy a gyakornokok által végzett vizsgálatokat és eljárásokat a szakorvosok ellenőrizzék, valamint visszajelzést adjanak).
• Az MDT előkészítése és az esetek bemutatása gyakornok jelenlétében tovább tarthat.
• A gyakornok kérdései, oktatása csökkenthetik a konzulens produktivitását egy adott beosztásban.

Egy tanulmány, amely az informális tanítást, a konzultánsok termelékenységére gyakorolt hatását mérte, arról számolt be, hogy a sima röntgenfelvételek leletei közel 50%-kal csökkennek, ha egy fiatalabb gyakornok ugyanabban a beosztásban tanítást igényel; a vezető gyakornokok ezzel szemben ugyanennyivel hozzájárulhatnak a leletezési sebesség (termelékenység) nettó növekedéséhez. 

Tanításra és képzésre fordított idő

A Royal College of Surgeons Ireland (RCSI) RVU-rendszere (a RANZCR-rendszer módosítása) szerint a nem számonkérhető tevékenységekre fordított idő átlagosan 32,47%, beleértve a tanítást is, az összes kórházban. Ez a szám nagyobb (51,84%) a nagyobb oktatókórházakban. A külső megfigyelés és a radiológusok konszenzusának kombinációja alapján a radiológus szakorvosok munkaheti idejének 17,5%-át a gyakornokokra összpontosító tevékenységek teszik ki.
Egy kanadai megfigyeléses tanulmány összhangban van ezzel a megállapítással, amely szerint a tanításra fordított idő a radiológus szakorvosok munkaidejének 14,6%-át teszi ki.
A tanítás és a képzés formális és informális keretek között is zajlik, ez utóbbi olyan időmennyiséget jelent, amelyet természeténél fogva nehéz beleszámítani a formális munkatervekbe, de a közvetlen klinikai ellátásra (DCC) fordított időbe tartozik.

A tanítás elszámolása

Mind a RANZCR, mind az RCSI rendszerében a gyakornokoknak a konzulensek munkaterhelésére gyakorolt hatását nem vették külön figyelembe, tekintettel a gyakornokoknak az osztály teljesítményére és hatékonyságára gyakorolt tényleges hatásával kapcsolatos bizonytalanságra. Az RCSI rendszer nem rögzítette a gyakornokok képzésére fordított informális időt, és arra hagyatkozott, hogy ez az idő a konkrét tanulmányi RVU-kba kerüljön beépítésre.
Anekdotikus bizonyítékok alapján nem lenne ésszerűtlen azt feltételezni, hogy egy fiatal gyakornok átlagosan 33%-kal csökkentheti a leletezési hatákonyságot.
Azt is érdemes megjegyezni, hogy a vezető gyakornokok tanítják és esetleg felügyelik a fiatalabbakat, így minimalizálva a legfiatalabb rezidensek/radiográfusok hatását, és hogy ez akár 30%-át is kiteheti idejüknek, csökkentve ezzel a radiológus szakorvos munkaterhelésére gyakorolt hatást.
A gyakornokok hozzájárulnak az osztályon végzett auditálás és a kutatási eredmények nagy részéhez is, ezért nem ésszerűtlen az a javaslat, hogy minden osztályon a gyakornokok és a vezető beosztású gyakornokok aránya megfelelő legyen.
Az egyik legfontosabb szempont, hogy a RIS-munkafolyamatok még a radiológiai üzleti intelligencia használata esetén sem veszik teljes mértékben figyelembe a képzést, ha azt a hagyományos képzési környezetben, a leletező munkaállomáson végzik.

Munkafolyamat leírások

A munkafolyamatok felépítése és jellege fontos szempont a képalkotó osztályok és az egyes radiológusok teljesítményére vonatkozó leletezési adatok áttekintésekor. Különösen a radiológusra egy adott munkamenetben háruló pontos feladatokat kell megérteni és figyelembe venni. Az osztályok tervezésének támogatása érdekében az RCR 2022-ben útmutatót fog kiadni a munkakörök tervezéséről.

Leletezési útmutató

Számos a vizsgálatonkénti "testtáj" számán alapuló módszert alkalmaz. Bár ezt a módszert már jó ideje használják, széles körben elismerték, hogy ez nem tükrözi igazán a leletkészítéssel járó munkát, mivel az azonos testrészszámú vizsgálatok a kérdéses testrészektől függően nagyon eltérőek lehetnek.
Felismerve, hogy az osztályok és hálózatok változó analitikai képességekkel rendelkeznek, a számadatok két változatát mutatjuk be a felhasználásra.

1. modell: a testtájak számolásának módszerén alapuló és az East Midlands Képalkotó Hálózat jelentési eredményeinek valós bizonyítékait felhasználó gyors útmutató.
2. modell: részletesebb modell.

A leletezési modell számadatainak felhasználása

A modellszámok nem használhatók az egyének mérésére vagy a medicollegalis kapcsolatokban.
Kizárólag pragmatikusan, az osztályok tervezésének tájékoztatására használhatók. Mint valós adatok, automatikusan tartalmazzák a fentiekben kiemelt kérdések többségének - például a szüneteknek és a tanításnak - az időigényét, és megmutatják, hogy a nagy osztályokon jelenleg mit érnek el. Ezek az adatok átlagot jelentenek, és csak iránymutatásul szolgálnak.
Az egyéni adatszolgáltatási adatok nagymértékben eltérnek, és sok esetben az adatszolgáltató ténylegesen meghaladhatja ezeket az adatokat, ezért nem szabad őket minimális vagy maximális adatszolgáltatási számok meghatározására használni. A számadatok számos feltételezést tartalmaznak:

• Az onkológiai esetekben (különösen a kezelésre adott választ értékelő vizsgálatok esetében) szükségszerűen sokkal lassabb lesz a leletezési idő.
• Nem veszik figyelembe sem az eredendő leletezési sebességet, amely egyénenként jelentősen eltér (és amely rosszul függ össze a lelet pontosságával), sem a fáradtságot, a környezetet, amely lassíthatja.
• A CT és MRI acut leletei (sürgősségi és fekvőbeteg osztályokról történő beutalások) változóak, és a puszta leleten kívül jelentős felelősséggel járnak. Ezenkívül több a zavaró tényező és a megszakítások az elektív leletezéshez képest.
• A vizsgálatkiegészítések (kérése és megvalósítása) a leletezés során is megtörténhet, amit itt nem veszünk figyelembe.
• A speciális, összetett leletkészítés, mint például a virtuális kolonoszkópia és a szív CT hosszabb időt vesz igénybe, ezt a 2. modell figyelembe veszi.

1. modell

Hogyan számították ki ezeket a számadatokat:
A valós adatokat az East Midlands Imaging Network által fenntartott adatbázisból nyertük. Ez az Egyesült Királyságban jelenleg rendelkezésre álló legnagyobb adatbázis a valós idejű leletezési időkről. A mért értékek a leletezés szerkesztésére való kattintásától az ellenőrzésre/lezárásra való kattintásig eltelt percek. Bár ez pontos adatokat szolgáltat a lelet megírására fordított időről, előfordulhat, hogy a lelet megkezdése előtt az aktuális vagy korábbi képalkotás áttekintésével töltött idő is eltelik. Ezért a leletezésbe beleszámítottunk némi további időt, valamint a következő vizsgálat kiválasztására és betöltésére fordított időt is. A hagyományos röntgen felvételek esetében a 80-as számot a londoni adatok áttekintését követően az írócsoporton belül állapították meg.

az eredeti dokumentumban (Appendix1)
az East Midlands Imaging Network adatai, amelyeket az 1. modell bizonyítékaként használtak fel

2. modell

Hogyan számították ki ezeket a számokat

A valós adatokat egy partnertől szerezték be, amit széles körű belső konzultáció és tesztelés követett. Ezeket az adatokat visszamenőlegesen a tényleges leletezési tevékenységgel is tesztelték, és igazolták, hogy pontosak.
A számadatok használatához táblázatkezelő vagy azzal egyenértékű szoftver szükséges. Minden vizsgálati kódhoz hozzárendelnek egy-egy perc- vagy óránkénti lelet számot, és így a tényleges és a várt számadatokban kifejezett leletezési teljesítményt osztályszinten ki lehet számítani. Ezek az adatok felhasználhatók az elmaradt vizsgálatokhoz szükséges leletezési idő vagy az osztályos munkaterhelés egészének kiszámításához, és így az osztály számára szükséges "tisztán leletező" és az azzal egyenértékű szakmai tevékenységek (PA-k) számának kiszámításához.

Az adatokat tartalmazó Excel-táblázat elérhető az RCR weboldalán 2. modell címmel.