Szakmai minőségbiztosítás II.
Lelet.
Kötelező tartalmi elemek.
Kettős leletezés.
Peer-review.
Rad-peer.

dr. Bágyi Péter

Lelet

A képalkotó diagnosztikai (radiológiai) lelet

A képalkotó diagnosztikai munkafolyamat valamennyi lépése önmagában fontos, de az egyik „végtermék”, a lelet talán a legfontosabb. A megfelelő kérés, indoklás, indikáció tisztázása után a kiválasztott modalitáson elkészült képanyag feldolgozása, értékelése során a leletben rögzítjük a látott eltéréseket, véleményt, javaslatot.

Ma már természetesen a leletezés folyamata elektronikus, legtöbbször az egészségügyi intézmény informatikai rendszerében (HIS) zajlik, de mint klasszikus leletezési megoldás, a lelet egy szabad szöveges mezőként kerül rögzítésre. Az elektronikus klinikai döntéstámogató rendszereknek, azokban a különböző regiszterek (betegségek stádium-beosztásainak, egyéb osztályozási szempontjainak) kialakításának, mesterséges intelligencia használatának talán az legnagyobb nehézsége, hogy a rutin leletkészítés folyamata mellett a tudományos igényű adatbázisok létrehozása nem valósítható meg. Mivel a döntéstámogató, kutatható adatbázisok jellemzően több, illetve részletesebb adatot igényelnek a rutin leletekhez képest, a szabad szöveges, nem célzottan tudományos igényű adatrögzítés (rutin leletezés) az ilyen típusú adatgyűjtést nem teszi lehetővé.

Természetesen az is hátráltatja a megoldást, ha nincs egységesen elfogadott leletformátum, leletstruktúra, nincs meghatározva az elvárt minimális adattartalom, ezért minőségi- és tartalom-beli különbségek mutatkoznak a radiológiai leletek között.

Standard leletformátum

Egységesen elfogadott leletstruktúrával szemben támasztott elvárások

• Páciens, beutaló adatai: beutaló tartalmi követelményei a 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendeletben (3/A. § (10))
  (https://net.jogtar.hu/jogszabaly?docid=99700217.KOR)
• Előzmények, klinikum: a vizsgálatkérés, beutalás indoka, indikáció, tünetek, panaszok, stb. releváns része pár szóban, mondatban.
• Kérdés: a klinikus által feltett kérdés, kérdések
• Vizsgálat leírása: sürgős, modalitás, régió, speciális vizsgálati technika, szekvenciák, kontrasztanyag adása, kontroll, stb., pl.:
  • Sürgős CT vizsgálat készült a mellkasi régióról (pulmonális embólia protokoll, a tüdőcsúcsoktól a rekeszig, posztkontrasztos sorozat, coronalis, sagittalis rekonstrukciók).
  • Az ágyéki gerinc kontroll MRI vizsgálatát végeztük el 1.5T MRI berendezésen T1, T2 súlyozott és STIR sagittalis, T2 súlyozott coronalis, valamint T1, T2 súlyozott axialis mérésekkel a TH. XI és az S. II segmentum között.
• Egyéb információ: ha a vizsgálattal kapcsolatos egyéb információ (pl. alacsony eGFR miatt nem kapott kontrasztanyagot, a beteg nem egyezett bele a kontrasztanyag adásába, elmozogta a vizsgálatot, stb.) rendelkezésre áll, azt is itt kell jelezni, pl. (ha kontroll vizsgálat történik és az előző képanyag/lelet rendelkezésre áll): Összehasonlítva a „dátum” vizsgálattal.
• Leíró lelet: ebben a részben történik a klasszikus leletezés, a vizsgált régióban lévő anatómiai képletek morfológiájának, talált eltéréseinek szöveges leírása.
• Vélemény: legfontosabb eleme, hogy itt kap választ a klinikus a feltett kérdésére. Összefoglaló diagnózis(ok), esetleg ajánlások kerülnek ide. Ha kontroll történt, akkor az előző vizsgálathoz képest történt eltéréseket is jelezni kell. Onkológiai, egyéb státusz rögzítése ugyancsak fontos.
• Aláírás: radiológus – pecsétszám.

Standard lelettartalom

Azon problémákra jelent megoldást, amikor egy adott modalitáson, adott régióról készült, megegyező vizsgálat leleteit a radiológusok különböző formában, sorrendben, jelentősen eltérő megfogalmazással írják meg.

Ha előre megfogalmazott standard negatív leletszövegeket kell az aktuális állapotnak megfelelően módosítani, az közelebb áll a leletezőkhöz és a klinikusok is jobban eligazodnak hasonló elvek alapján megírt, eltérő radiológusok által írt leletek között.

A tételes (itemizált) lelet ennek egy továbbgondolt változata, amiben már akár informatikailag is felismerhető elemek és struktúra jelenik meg az adott régióra, vizsgálatra vonatkozóan.

Strukturált lelettartalom

Strukturált lelettartalomban strukturáltan (legjobban egy on-line űrlaphoz hasonlítható módon) rögzítik az adatokat, majd informatikai eszközökkel a részletes adatbázisból automatikusan generálják a leletet. Ebben az esetben az adatgyűjtés és adatelemzés a döntéstámogató rendszerek, kutatások, egyéb felmérések számára nem jelent többlet terhet a rutinellátáshoz képest.

A strukturált leletminták akkor hasznosak, ha a használatuk egyszerű, ha jól tükrözik az egyéni leletezési stílust és ezzel párhuzamosan a leletezés precizitása sem sérül.

A strukturált leletezés szabványos leletmintákat tartalmazó adatbázisának felépítése sok időt vehet igénybe és túlságosan nehézkes úgy kialakítani egy egységes szövegformát, hogy az mindenki számára (radiológus, klinikus) megfeleljen. Ezeken túl az is probléma lehet (a betanulási időszakban), hogy az ilyen típusú informatikai megoldás lassíthatja a megszokott leletezési folyamatot és még kérdéses a szövegfelismerő rendszerekkel történő integrációja is. Talán könnyebben befogadná a szakma a strukturált leletezést, ha a radiológus továbbra is szabadon diktálhatna beszédfelismerő alkalmazásba és szoftver(ek) végeznék a leletek végleges formázását az elfogadott, fentebb leírt normák szerint.

A strukturált leletezés előnyei között említendő, hogy hosszú távon javíthatja majd a radiológus-klinikus közötti kommunikációt azáltal, hogy a standardizált leletekből könnyebben kiolvasható a lényegi információ, illetve ezek elkészítése (megfelelő informatikai megoldásokkal, mesterséges intelligencia támogatásával) kevesebb időt vesz majd igénybe, így hamarabb jut majd el a klinikushoz. Ha jól meg van tervezve, egy ilyen rendszer a leletezési folyamat automatizálását is elő tudja segíteni, így a radiológusnak nem kell ismétlődő feladatokat végeznie.

Egységes, standardizált leletezés módszertanának (leletezési protokoll és adattartalom) és informatikai háttérének biztosítására az alábbi lépések szükségesek:

• Strukturált lelet-formátum és -tartalom elemeinek meghatározása, egyeztetése a radiológusokkal, klinikusokkal, figyelembe véve a modalitások, vizsgálati protokollok, elvárt eredmények, a klinikusi kérdések sajátosságait,
• integrálása a kórházi információs rendszerbe (HIS), hogy minden, az adott intézetben végzett vizsgálat eredménye az adatbázisba legyen tárolva, illetve a tudományos elemzésekhez, szakmai minőségbiztosítási feladatokhoz (pl. peer-review) szükséges egyéb adatok szisztematikus gyűjtése is megvalósulhasson,
• folyamatos szakmai konzultációk, az esetleges változtatások (egyszerűsítés, bővítés) leletőségének biztosítása a rendszerben,
• a képminőség, sugárdózis, folyamatos regisztrálása, ellenőrzése (quality control), a szövődmények rögzítése (safety control) ugyan olyan fontos, ezen kérdésekben a strukturált adatbevitel jelentős javulást hozhat.

A strukturált leletezés egyik célja, hogy a leletezési folyamatot hatékonyabbá és gyorsabbá tegye. Ezért az ilyen leletekben a leletezés irányított, illetve az alkalmazott nyelvezet is kontrollált. A strukturált leletből kiolvasható:

• a klinikai indikáció,
• a vizsgálati technika,
• a korábbi leletekkel történő összehasonlítás szövege,
• a tényleges lelet és a vélemény.

A klinikusok a strukturált leleteket olvashatóbbnak és könnyebben érthetőnek találják. Mint minden más technológiai újdonság esetében, a strukturált leletezés kapcsán is előfordulhat, hogy a leletezési idő eleinte növekszik, amíg a tanulási folyamat zajlik, de ezt követően jelentős javulás várható. Irodalmi adatok alátámasztják, hogy a strukturált leletezésé a jövő.

ACR Reporting and Data Systems (RADS)
https://www.acr.org/Clinical-Resources/Reporting-and-Data-Systems

Standardizált terminológia, strukturált formátum, osztályozás

RadReport
http://www.radreport.org/

Javítja a radiológiai leletezési gyakorlatot az informatikai szabványok meghatározásával és a világos, következetes leletsablonokkal.

Kötelező tartalmi elemek

1. Páciens, beutaló adatai: beutaló tartalmi követelményei a 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendeletben (3/A. § (10))
   (https://net.jogtar.hu/jogszabaly?docid=99700217.KOR)
2. Előzmények, klinikum: a vizsgálatkérés, beutalás indoka, indikáció, tünetek, panaszok, stb. releváns része pár szóban, mondatban.
3. Kérdés: a klinikus által feltett kérdés, kérdések
4. Vizsgálat leírása: sürgős, modalitás, régió, speciális vizsgálati technika, szekvenciák, kontrasztanyag adása, kontroll, stb., pl.:
   • Sürgős CT vizsgálat készült a mellkasi régióról (pulmonális embólia protokoll, a tüdőcsúcsoktól a rekeszig, posztkontrasztos sorozat, coronalis, sagittalis rekonstrukciók).
   • Az ágyéki gerinc kontroll MRI vizsgálatát végeztük el 1.5T MRI berendezésen T1, T2 súlyozott és STIR sagittalis, T2 súlyozott coronalis, valamint T1, T2 súlyozott axialis mérésekkel a TH. XI és az S. II. segmentum között.
5. Egyéb információ: ha a vizsgálattal kapcsolatos egyéb információ (pl. alacsony eGFR miatt nem kapott kontrasztanyagot, a beteg nem egyezett bele a kontrasztanyag adásába, elmozogta a vizsgálatot, stb.) rendelkezésre áll, azt is itt kell jelezni, pl. (ha kontroll vizsgálat történik és az előző képanyag/lelet rendelkezésre áll): Összehasonlítva a „dátum” vizsgálattal.
6. Leíró lelet: ebben a részben történik a klasszikus leletezés, a vizsgált régióban lévő anatómiai képletek morfológiájának, talált eltéréseinek szöveges leírása.
7. Vélemény: legfontosabb eleme, hogy itt kap választ a klinikus a feltett kérdésére. Összefoglaló diagnózis(ok), esetleg ajánlások kerülnek ide. Ha kontroll történt, akkor az előző vizsgálathoz képest történt eltéréseket is jelezni kell. Onkológiai, egyéb státusz rögzítése ugyancsak fontos.
8. Aláírás: radiológus – pecsétszám.

1. Páciens, beutaló adatai: beutaló tartalmi követelményei a 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendeletben (3/A. § (10))
(https://net.jogtar.hu/jogszabaly?docid=99700217.KOR)

A beutalónak tartalmaznia kell:

a) a beutaló orvos és munkahelyének azonosítására szolgáló adatot, megnevezését, kódját,
b) a biztosított nevét, TAJ-át,
c) a vizsgálatra vagy gyógykezelésre felkért szolgáltató nevét, intézményi azonosító kódját,
d) a beutaló orvos által végzett ellátást azonosító naplósorszámot, a beteg rövid kórelőzményét,
e) *  a beutaló diagnózis szöveges leírását, kódját, konzíliumi beutaló esetén a konkrét kérdést,
f) annak megjelölését, hogy a beutalt biztosított tekintetében rendelkezik-e az adott szakellátás tekintetében a c) pont szerinti egészségügyi szolgáltató területi ellátási kötelezettséggel,
g) a beutaló kiállításának dátumát,
h) a (10b) bekezdés a) pontja szerinti időpontot, ha az későbbre esik a beutaló kiállításától számított 90. napnál,
i) *  nem engedélyköteles külföldön történő gyógykezelés esetén az igénybe venni kívánt beavatkozás OENO kódját.
(10a) *  Az Ebtv. 20. § (4) bekezdése szerinti esetben a beutalónak - a kötelező tartalmi elemein túl - tartalmaznia kell
a) azt a tényt, hogy a beutaló orvos a biztosítottat a keresőképtelenségével összefüggő betegsége miatt soron kívül utalja be,
b) azt, hogy a biztosított keresőképtelensége ugyanazon betegségből adódóan folyamatosan hány napja áll fenn, valamint
c) a biztosított táppénzes naplószámát.

2. Előzmények, klinikum: a vizsgálatkérés, beutalás indoka, indikáció, tünetek, panaszok, stb. releváns része pár szóban, mondatban.

3. Kérdés: a klinikus által feltett kérdés, kérdések

4. Vizsgálat leírása:

• sürgős,
• modalitás,
• régió,
• speciális vizsgálati technika,
• szekvenciák, kontrasztanyag adása,
• kontroll, stb., pl.:

Sürgős CT vizsgálat készült a mellkasi régióról (pulmonalis embolia protokoll, a tüdőcsúcsoktól a rekeszig, posztkontrasztos sorozat, coronalis, sagittalis rekonstrukciók).

Az ágyéki gerinc kontroll MRI vizsgálatát végeztük el 1.5T MRI berendezésen T1, T2 súlyozott és STIR sagittalis, T2 súlyozott coronalis, valamint T1, T2 súlyozott axialis mérésekkel a TH. XI és az S. II. segmentumok között.

5. Egyéb információ: ha a vizsgálattal kapcsolatos egyéb információ

• pl. alacsony eGFR miatt nem kapott kontrasztanyagot,
• a beteg nem egyezett bele a kontrasztanyag adásába,
• elmozogta a vizsgálatot, stb.
• azt is itt kell jelezni, pl. ha kontroll vizsgálat történik és az előző képanyag/lelet rendelkezésre áll: Összehasonlítva a „dátum” vizsgálattal, amelynek lelete nem állt rendelkezésre.

6. Leíró lelet: ebben a részben történik a klasszikus leletezés, a vizsgált régióban lévő anatómiai képletek morfológiájának, talált eltéréseinek szöveges leírása.

7. Vélemény: legfontosabb eleme, hogy itt kap választ a klinikus a feltett kérdésére. Összefoglaló diagnózis(ok), esetleg ajánlások kerülnek ide. Ha kontroll történt, akkor az előző vizsgálathoz képest történt eltéréseket is jelezni kell. Onkológiai, egyéb státusz rögzítése ugyancsak fontos.

8. Aláírás: radiológus – pecsétszám.

• dr. Vezetéknév Keresztnév (pecsétszám)
• ha nem szakorvos az (első) leletező, vagy prospektív peer-review történik, akkor a radiológus szakorvos és utána a szakorvosjelölt aláírása is:
  dr. Vezetéknév Keresztnév (pecsétszám)
  dr. Vezetéknév Keresztnév (pecsétszám) sk.

Kettős leletezés

Minőségbiztosítási program céljai a radiológiában

• minimalizálja a résztvevők kockázatát
• maximalizálja a diagnosztikai információt
• monitorozza a készülékek és vizsgálati protokollok teljesítését
• a képek paramétereinek ellenőrzése
• értékeli a vizsgálatok megfelelőségét
• véleményezi a leletezés pontosságát
• kezeli a komplikációkat és váratlan eredményeket

Szakmai minőségkontroll

• klinikai döntéstámogatás - beutalási kritériumok
• protokoll standardizálás
• dózisoptimalizáció
• kontrasztanyag biztonság
• leletminőség
• munkafolyamatok optimalizálása, lelet megfordulási idő (TAT)

A lelet szakmai minőségbiztosítása

• kettős leletezés
• peer-review
• rad-peer
• esetmegbeszélés – eset/diszkrepancia megbeszélés

egyik módszer lehet a kettős leletezés              
(pl. informális konzultáció -> trianguláris értékelési folyamat):

• hibázás szerinti értékelés (miss rate)
• eltérési skála szerinti értékelés (disagreement rate)
• amennyiben nincs konszenzus, 3. radiológus véleményez (szakmai felettes, specialista)
• eset megbeszélés (discrepancy meeting)

Kettős leletezés

• értékelés 1-5 pontos eltérés alapú skála
• trianguláris rendszer
• szempontok
  • a lelet pontossága
  • klinikai relevancia
  • nyelvi helyesség
• meghatározott a hibaküszöb ill. a tolerancia
• folyamatos monitorozás a vizsgálatok meghatározott volumenében
• radiológusnak visszajelzés
• intézménynek visszajelzés
• hibák okait feltárni és korrigálni

Peer-review

Kettős leletezés – peer-review WF

• lehet retrospektiv - prospektiv
• elektív/akut esetek értékelése
  (egyéb szempontok lehetnek: subspecialitások és/vagy régiók, modalitások, postgradualis (szakorvos) képzés, onkoteam-es esetek, stb.)
• Résztvevők:
  • koordinátor
  • első leletező
  • másodleletező
  • csoportvezető (szakmai felettes, specialista)
• peer-review rendszerben (papír alapú/elektronikus) értékelés
• visszajelzés az első leletezőnek
• visszajelzés az intézménynek
• eset megbeszélés (discrepancy meeting)

Peer-review – felhasználási területek

Peer-Review értékelés

• eltérési skála szerinti értékelés (disagreement rate)
• értékelési csoportok (minőségi indikátorok):
  • pontosság
  • klinikai hasznosság
  • nyelvi értékelés
• skála: 1-5
• ha a lelet kiegészítésre szorul, az addendumként történik
• ha az indikátor kisebb, mint 4, kommentálni (megjegyzés) szükséges.

Peer-Review eredmények

• A folyamat végén a bevont vizsgálatok kettős leletezéssel zárulnak le,
  • Prospektív esetben létrejön a végleges lelet
  • Retrospektív folyamat esetében a változás tényét (ha a lelet kiegészítésre szorult, addendumként) a beküldő/kérő oldallal egyeztetni kell
• a peer- review rendszerben keletkezett adatokat az első leletezők meghatározott időközönként megismerik,
• az eredményes munka elősegítése érdekében hasznos az adott csoportnak havonta megbeszélést tartani az addig észlelt hibák vagy nehézségek kiértékelésére,
• eset/diszkrepancia megbeszélések tartása.

peer-review folyamat dashboard-ja a peer-review.hu felületen

peer-review folyamat dashboard-ja a peer-review.hu felületen

RadPeer
https://www.acr.org/Clinical-Resources/RADPEER

• egyszerű eszköz egy előző képalkotó diagnosztikai lelet szakmai értékelésére a mindennapi munka során, de a postgraduális oktatásban is hasznosítható
• új vizsgálat során a diagnosztikai előzmények összehasonlítása is megtörténik, azok  leleteinek értékelésével együtt
• lehetővé teszi, hogy (előző leletek) szakmai értékelését végezzük a mindennapi leletezés során
• a gyakorlatban az adatokat az ACR, a vezetők online, bármikor elérik

RadPeer - Pontozási rendszere

1. egyetért
2. eltérő értelmezés - várható, hogy
   1. klinikailag nem jelentős
   2. valószínű, hogy klinikailag jelentős
3. eltérő értelmezés - idővel várható, hogy
   1. klinikailag nem jelentős
   2. valószínű, hogy klinikailag jelentős

Irodalom

• David B. Larson, Alex J. Towbin, Rebecca M. Pryor, Lane F. Donnelly: Improving Consistency in Radiology Reporting through the Use of Department-wide Standardized Structured Reporting. Radiology, Apr 2013, Vol. 267: 240–250, doi: 10.1148/radiol.12121502
• Kahn CE Jr, Heilbrun ME, Applegate KE.: From guidelines to practice: how reporting templates promote the use of radiology practice guidelines. J Am Coll Radiol. 2013 Apr;10(4):268-73, doi: 10.1016/j.jacr.2012.09.025.
• Richard B. Gunderman, Logan R. McNeive: Is Structured Reporting the Answer? Radiology, Oct 2014, Vol. 273:7–9, doi: 10.1148/radiol.14132795
• RSNA Radiology Reporting Templates
  http://www.radreport.org/ (utolsó elérés: 2018.10.25.)
• RSNA RADLex
  http://www.radlex.org/ (utolsó elérés: 2018.10.25.)
• RADPEER Scoring White Paper
  https://www.acr.org/-/media/ACR/Files/Radpeer/ScoringWhitePaper.pdf (utolsó elérés: 2018.10.25.)
• CT/MRI LI-RADS® v2018
  https://www.acr.org/-/media/ACR/Files/RADS/LI-RADS/LI-RADS-2018-Core.pdf?la=en (utolsó elérés: 2018.10.25.)
• ICONOMIX Teleradiológia
  https://iconomix.hu/hu/ (utolsó elérés: 2018.10.25.)

 Elhangzott: 2018.10.26-án.

1. Radiológiai menedzsment és szakmai minőségbiztosítás I.
2. Radiológiai menedzsment és szakmai minőségbiztosítás II.
3. Radiológiai menedzsment és szakmai minőségbiztosítás III.
4. Radiológiai menedzsment és szakmai minőségbiztosítás IV.
5. Radiológiai menedzsment és szakmai minőségbiztosítás V.
6. Radiológiai menedzsment és szakmai minőségbiztosítás VI.
7. Radiológiai menedzsment és szakmai minőségbiztosítás VII.
8. Radiológiai menedzsment és szakmai minőségbiztosítás VIII.