A mai napon (2021. 12. 01-jén) az Egészségügyi Közlöny 2021. évi 22. számában megjelenésre került 

„Az Emberi Erőforrások Minisztériuma egészségügyi szakmai irányelve a képalkotó vizsgálatok alkalmazása COVID-19 megbetegedés különböző fázisaiban”.

Egészségügyi Közlöny 2021/22 (1718 Kb, pdf)

a szakmai irányelv (pdf):

Az Emberi Erőforrások Minisztériuma egészségügyi szakmai irányelve
a képalkotó vizsgálatok alkalmazása COVID-19 megbetegedés különböző fázisaiban

on-line:
https://kollegium.aeek.hu/Iranyelvek/Index

AJÁNLÁSOK SZAKMAI RÉSZLETEZÉSE:

Ajánlások – Mellkasi képalkotó vizsgálat végzése

Ajánlás1
A röntgen vagy a CT-vizsgálat a COVID-19 diagnosztizálására nem javasolt. (C)

Ajánlás2
A mellkas-CT nem alkalmazandó COVID-19 szűrésére. (C)

Ajánlás3
A tünetmentes vagy enyhe klinikai panaszokkal rendelkező SARS-CoV-2 fertőzésgyanús páciensek esetében a képalkotó vizsgálatok (mellkasröntgen, mellkas-CT-vizsgálat) szűrés céljából nem indokoltak. (C)

Ajánlás4
Pozitív SARS-CoV-2 PCR vagy antigén teszt esetén mellkasröntgen az elsőként választandó képalkotó módszer. (C)

Ajánlás5
A betegek transzportját elkerülendő, a COVID-19 betegek ellátását végző intézményeknek javasolt könnyen
tisztítható, mobil röntgenberendezések telepítése az aktuális elkülönítést végző létesítményekben történő használatra. (C)

Ajánlás6
A COVID-19 miatt kezelés alatt álló beteg státuszának követésére mellkasröntgen javasolt, amennyiben az klinikailag releváns. (C)

Ajánlás 7
A mellkas CT-t a sürgősségi ellátásban megjelenő vagy kórházi kezelés alatt álló, illetve sürgősségi osztályon ellátott, tünetekkel rendelkező betegek számára kell fenntartani, akiknél a CT-vizsgálatra specifikus klinikai indikációk fennállnak (pl. közepes vagy súlyos COVID-19 pneumoniára utaló betegek esetében, amikor diszkrepancia van a beteg állapota és a vérgázvizsgálati eredmények között, nagy áramlású oxigénigényű betegek, lényeges eltérés klinikum és a röntgen között, PTX, pneumo-mediastinum gyanúja vagy nem várt állapotromlás). (C)

Ajánlás 8
COVID-19 betegek esetén mellkas CTA pulmonális embólia irányába akkor indokolt, ha magas D-dimer mellett a beteg hypoxaemiája rosszabb, mint azt a mellkasröntgen alapján várnánk, vagy  hirtelen vérnyomáscsökkenés, tachycardia, illetve oxigén-igénynövekedés alakul ki. A negatív D-dimer  eredmény megléte vagy hiánya mellett kritikus állapotú, klinikailag pulmonális embóliára gyanús beteg esetében egyedi döntés alapján indokolt a CTA. (C)

Ajánlások – Neuroradiológia

Ajánlás9
SARS-CoV-2 fertőzés mellett jelentkező fejfájás esetén képalkotó vizsgálat végzése nem szükséges, csak
abban az esetben, ha a fejfájáshoz egyéb neurológiai gócjel vagy egyéb tünet (pl. tarkókötöttség) társul, mely menigitist, encephalitist sejtet. (C)

Ajánlás10
Minden COVID-19 betegnek, akinél felmerül a stroke lehetősége képalkotó vizsgálatokat kell végezni az intravénás thrombolysis és/vagy mechanicus thrombectoma indikációjának felállításához. (C)

Ajánlás11
Azon centrumoknak, akik CT/CTA/CTP-t használtak a diagnosztikához, a COVID-19 pandemia alatt továbbra is ajánlott ezt alkalmazni és ugyan ez igaz az MR/MRA/MRP esetében. (C)

Ajánlás12
SARS-CoV-2 fertőzés gyanúja esetén, ha a molekuláris biológiai vizsgálat eredménye még nem áll  rendelkezésre és a stroke kezelése megkezdhető CT-vizsgálatot megfontolandó kiterjeszteni mellkas CT-vizsgálattal. (C)

Ajánlás13
A SARS-CoV-2 fertőzés és acut stroke fennálása esetén a mechanicus thrombectomiát el kell végezni még a kiterjesztett időablakon belül, ha a beteg az egészségügyi szakmai irányelvekben meghatározott követelményeknek megfelel. (C)

Ajánlás14
SARS-CoV-2 fertőzött stroke betegek esetében a nyaki nagyerek UH-vizsgálatát két héten belül a  lehetőségekhez képest kitolni javasoljuk a fertőzés átadásának rizikójának csökkentése érdekében. CT-angiográfia esetén a nyaki UH-vizsgálat elvégzése felesleges a stroke akut szakaszában. (C)

Ajánlás15
Csak szelektált esetekben javasoljuk az echocardiographiát COVID-19 stroke betegeknek. (C)

Ajánlás16
Abban az esetben, ahol a tudatzavar nem magyarázható a hypoxiával, javasolt MR-vizsgálat végzése. (C)

Ajánlások – Cardiovascularis

Ajánlás17
SARS-CoV-2 fertőzés mellett jelentkező típusos mellkasi fájdalom és az EKG-n ST eleváció, valamint ST eleváció nélkül jelentkező magas kockázatú akut koronária szindróma késedelem nélküli  coronorarográfiát és perkután koronária intervenciót (PCI) igényel. SARS-CoV-2 fertőzés és közepes  kockázatú, ST elevációval nem járó akut koronária szindróma esetén, ha a beteg panaszmentessé tehető,  malignus ritmuszavar nem jelentkezik és a szisztolés balkamra funkció megtartott marad, a koronarográfia a  COVID negatív szakban végzendő el. Ha a beteg nem tehető panaszmentessé, a koronarográfia és a  koronária revaszkularizáció néhány napon belül elvégzendő. Kis kockázatú akut koronária szindróma esetén  a gyógyszeres kezelés az elsőként választandó eljárás és ha a klinikum megkívánja a koronária képalkotást,  CT-angiográfia (CTA) lehet indokolt.
SARS-CoV-2 fertőzés mellett akut koronária szindrómában szenvedő betegeknél a kórházi kezelés ideje  alatt az echokardiográfia indokolt és a klinikum függvényében ismétlendő. Szívelégtelenségre jellemző  tünetek esetén az echokardiográfia és a mellkas-rtg. az elsőként alkalmazandó képalkotó modalitás. (C)

Ajánlás18
SARS-CoV-2 fertőzés és krónikus koronária szindróma esetén első lépésként a gyógyszeres kezelés kiterjesztése javasolt a beteg panaszmentessé tételéhez. Ha a klinikum megkívánja a koronária  képalkotást, CT-angiográfia (CTA) lehet indokolt, ha a helyi viszonyok ezt lehetővé teszik. Ellenkező esetben  koronarográfia végzendő. Ha a tüdőembólia lehetősége felmerül, CTA és echokardiográfia végzése indokolt.  (C)

Ajánlás19
SARS-CoV-2 fertőzés következtében kialakuló pneumónia emelkedett troponin értékkel társulhat. Ebben az esetben invazív coronarográfia helyett coronaria CTA javasolt a koronária betegség kizárására vagy igazolására, amennyiben a klinikai kép bizonytalan és a helyi viszonyok ezt lehetővé teszik. Ellenkező  esetben a koronarográfia elvégzése megfontolandó. (C)

Ajánlás20
Szívelégtelenség, myocardialis/pericardialis érintettség esetén – elsősorban jelentős eltérés nélküli coronariastátusz esetén – a szív MRI vizsgálata indokolttá válhat a pontos kórisme megállapítása  érdekében. (C)

Ajánlás21
A biztonsági előírások betartása kiemelten fontos az egészségügyi személyzet, illetve a betegek  fertőzésének megelőzése érdekében. Lehetőség szerint COVID-19 betegek cardiovascularis vizsgálata  történjen külön idősávban, külön készüléken, amelyet a vizsgálat végén megfelelően tisztítani és  fertőtleníteni kell. (C)

Ajánlás22
A kontaktidő és a betegek diszkomfortérzetének csökkentése érdekében ajánlott személyre szabott,  gyorsabb vizsgálati protokollt bevezetni. (C)

Ajánlás23
Cardioversiot vagy pulmonaris vena isolatiot megelőző transoesophagealis echocardiografia (TEE) helyett ajánlott CTA vagy MR végzése az intracardialis thrombus kizárása céljából. Ezzel csökkenthetjük a TEE-vizsgálathoz kapcsolódó köhögést és areosolképződést. Ilyen esetekben a coronaria CTA prognosztikai szempontból hasznos többletinformációt szolgáltathat a beteg coronaria- és tüdőstátuszáról is.  (C)

Ajánlások – Hasi tünetek

Ajánlás24
Enyhe hasi panaszok, érdemi laboreltérések nélkül: hasi képalkotó vizsgálat végzése nem szükséges. (C)

Ajánlás25
Fokozódó hasi panaszok, romló laborok, passage zavar klinikai jelei, illetve intenzív terápia során kialakuló táplálási intolerancia, fokozódó vasopressor igény, acidosis esetén: kontrasztanyagos has-medence  CT (angiográfiás és vénás fázisokkal), illetve veseelégtelenség mellett először natív mérés, ennek  függvényében kontrasztanyagadás. (C)

Ajánlás26
Májfunkciós zavarok: enyhe esetben képalkotó vizsgálat végzése nem szükséges, súlyosabb, vagy romló tendencia mellett UH (a portális és hepaticus áramlások Doppler vizsgálatával), nehezen vizsgálható alkatú, vagy eleve ismert steatosis esetén kontrasztanyagos has-medence CT (artériás és vénás  fázisok) megfontolandó, ha a vesefunkció lehetővé teszi. (C)

Ajánlás27
Cholecystitis gyanúja esetén UH-vizsgálat javasolt, komplikációk (perforatio, tályog) esetén kontrasztanyagos CT megfontolandó, ha a vesefunkció lehetővé teszi. (C)

Ajánlás28
Esetleges pancreatitis esetén UH alkattól függően megkísérelhető, egyebekben has-medence CT javasolt (artériás/pancreaticus és vénás fázisú mérésekkel, ha vesefunkció engedi). (C)

Ajánlás29
Lép megítélése léptáji fájdalom, splenomegalia, lépinfarctus miatt/gyanújával: hasi UH javasolt. (C)

Ajánlás30
Acut veseelégtelenség nem feltétlen igényel képalkotó vizsgálatok végzését. A vese parenchyma károsodást UH megerősítheti, illetve egyéb postrenalis okot kizárhat. Alkati okokból nem informatív UH, vagy  együttes egyéb diagnózis keresése esetén natív has-medence CT javasolt, majd a látott eltérések  függvényében kontrasztanyag adása mérlegelhető. (C)

Ajánlások – Az Európai Gyermekradiológus Társaság (ESPR) ajánlásai [80].

Ajánlás31
A gyermekek röntgen- és CT-vizsgálata fokozott sugárterheléssel járhat, és kezelésük is eltérhet a felnőtt betegekétől. Ezért a gyermekek képalkotó diagnosztikai vizsgálata és kezelése a gyermekek  ellátására kijelölt központokban javasolt. (C)

Ajánlás32
Nem sürgős beavatkozásokat halasztani kell, és a tünetes gyermekeket vagy kísérőket mindaddig  pozitívként kell kezelni, amíg az ellenkezője nem bizonyosodik be. A radiológiai osztályon belül hordozható  készülékekkel kell a vizsgálatokat végezni, amennyiben lehetséges, hogy csökkentsük a potenciálisan  fertőzött gyermek házon belüli szállítását. Dedikált, „COVID-19-es gyermek” vizsgálati időszakokat kell  megállapítani, és minden altatásos vizsgálat előtt PCR-vizsgálatot kell végezni. A fertőzött betegek  vizsgálatát térben és időben el kell különíteni. A személyzet higiéniájára, a védőfelszerelések használatára,  géppark fertőtlenítésére és az aerosolt generáló beavatkozások külön kezelésére figyelmet kell fordítani (lásd  felnőtt Nemzeti Népegészségügyi Központ COVID-19 eljárásrendek). (C)

Ajánlás33
A fertőzés terjedésének csökkentésére megfontolandó a munka átszervezése, a teleradiológia lehetőségének megteremtése. A teameken belül szervezéssel biztosítani kell tartalék személyzet  fenntartását. A multidisciplinaris megbeszélések esetén az online konferenciákat részesítsük előnyben. A  képalkotó berendezések, computerek, telefonok fertőtlenítése a szabályoknak megfelelően történjék. (C)

Ajánlás34
A radiológiai vizsgálatok megkérésében szerepelnie kell a COVID-19 statusnak (gyanú, megerősített, PCR, antigénteszt), valamint a beteg állapotáról a legfontosabb adatoknak, és a klinikus kérdésének. (C)

Ajánlás35
A betegség diagnózisa mikrobiológiai, PCR-teszten alapul. A képalkotó vizsgálatok nem szűrővizsgálatok! A  betegség diagnózisának felállításához nem a képalkotó vizsgálat végzése az első választandó módszer. A  képalkotó vizsgálatok (mellkas-RTG és -CT) leletei nem specifikusak a SARS-CoV-2 fertőzésre, a kép más virális fertőzést utánozhat. Minden képalkotó vizsgálat csak akkor végzendő, ha befolyásolja a gyermek kezelését. Minden nem mellkasi képalkotó vizsgálatot is egyenként kell egyeztetni, és ha nem  sürgős, későbbre halasztani. (C)

Ajánlás36
Mellkas RTG: egyirányú mellkas röntgenfelvételt kell készíteni a kórházi felvételt igénylő tünetes gyermekeknél, és azoknál, akiknek kockázatot jelentő alapbetegsége van, valamint más  légzőrendszeri megbetegedés kizárására. A kétirányú mellkas felvétel gyermekben nem javasolt. (C)

Ajánlás37
Mellkas CT: COVID-19 fertőzött gyermekeknél nem rutin vizsgálat. Csak speciális klinikai indikációval  végzünk CT-vizsgálatot, gyermekekre adaptált technikai protokollal. CT-vizsgálat mérlegelendő, ha a  gyermeket intenzív osztályra kell helyezni, ha sürgős beavatkozás vagy műtét szükséges, ha az  alapbetegség ezt indokolja, vagy ki kell zárni respiratorikus distress más okát (pl. tüdőembólia). Iv.  kontrasztanyag adása pulmonalis embolia gyanújában, vagy mediastinalis kórképek vizsgálatához lehet  szükséges. (C)

Ajánlás38
Ultrahangvizsgálat: a tüdő UH-t elsősorban intenzív osztályon alkalmazzák atelectasia és consolidatio megítélésére, beteg pozicionálás segítésére. Hordozható készülékkel, ehhez értő intenzív  osztályos orvos kezében hasznos eszköz. Mélyvénás thrombosis kimutatására szintén alkalmas módszer.  (C)

Ajánlás39
MRI általában nem tartozik a választandó módszerekhez, sem a kezdeti diagnózishoz, sem a későbbi betegség követésére, azonban MIS-C neurológiai tüneteknél koponya-, gerinc MRI-re szükség lehet. (C)

Ajánlás40
Követéses vizsgálatok nem részei a szokásos kivizsgálásnak az ismételt mellkasi képalkotás, nem végzendő javuló állapotú gyermekben, vagy ha annak eredménye nem befolyásolja a kezelést. (C)

Ajánlás41
Nem ajánlott a képalkotó vizsgálat végzése, mint szűrő módszer COVID-19 infekció gyanújában sem tünetmentes, sem tünetes gyermekekben. (C)

Ajánlás42
Nem ajánlott a képalkotó vizsgálat enyhe tünetekkel rendelkező, nem hospitalizálandó gyermekben, kivéve a  lázas, légúti tünetes újszülött, vagy ha a gyermek rizikó csoportba tartozik, akinek állapota  progrediálhat, vagy klinikai tünetei romlanak. (C)

Ajánlás43
Kezdeti képalkotó módszerként válasszuk a mellkasfelvételt, ha a gyermek tünetei közepesen súlyosak vagy  súlyosak, függetlenül a COVID-statusától, illetve válasszuk a CT-t, ha annak eredménye a kezelést befolyásolja. Közepesen súlyos-súlyos állapotú hospitalizált gyermeknél (hypoxia, dyspnoe, sepsis,  shock, cardiovascularis elégtelenség, mentalis status változás) a mellkas-RTG indikált a kiindulási állapot  rögzítésére és/vagy alternatív diagnózis felállítására. (C)

Ajánlás44
Meg kell ismételni a PCR-vizsgálatot, ha középsúlyos vagy súlyos állapotú gyermek kezdeti tesztje negatív volt, és a képalkotó vizsgálat típusos COVID-ra jellemző tüneteket mutat. (C)

Ajánlás45
A sugárterhelés miatt a CT-vizsgálat nem ajánlott, kivéve célzott klinikai kérdés megválaszolására, ha a  gyermeknek akut tünetei vannak (hypoxia, dyspnoe, tachycardia), aggasztó laboratóriumi leletek esetén – pl.  emelkedett D-dimer-, illetve ha a beteg állapota romlik, vagy nem megfelelően reagál a terápiára. (C) 

Követéses vizsgálatok COVID-beteg gyermekekben

Ajánlás46
Követésre sorozatos mellkas RTG-felvételek csak olyan esetekben alkalmazandók, amikor a terápiás választ akarjuk megítélni, vagy a beteg klinikailag romlik, vagy az életmentő eszközök (tubus, kanülök)  helyzetét kell megítélnünk. Nem indikált stabil, intubált beteg követésére sem rutinszerűen. (C)

Gyógyulás utáni követéses vizsgálatok

Ajánlás47
Követéses vizsgálat nem ajánlott enyhe kórlefolyású, tünetmentes betegekben. Megfontolandó középsúlyos vagy súlyos kórlefolyású, tünetmentes betegekben a hosszú távú tüdőkárosodás megítélésére.  (C)

Ajánlások – Lezajlott COVID-19 pneumonia utáni állapotban

Ajánlás48
COVID-19 betegség miatt kórházban ápolt betegnél, ha a klinikai kép már nem indokolja, nem szükséges hazabocsátáskor kontroll képalkotó – sem mellkasröntgen, sem mellkas-CT. (C)

Ajánlás49
A hosszasan lélegeztetett betegek utánkövetése egyéni elbírálás alapján, a kezelő centrum ajánlásai alapján történjen. (C)

Ajánlás50
A súlyos, hospitalizációt igénylő COVID-19 betegek esetén, ha a beteg légzésfunkciós paraméterei rosszabbodnak, vagy a kezdeti elbocsátó CT pozitív, 4–6 hét múlva HRCT javasolt a regresszió  ütemének megítélésre (az itt látott parenchymás eltérések jelentős része lassan reverzibilis – a tüdőfibrózis  diagnózisa még korai!). (C)

Ajánlás51
COVID-19 betegek súlyos kezdeti állapota esetén fibrózis kizárására natív mellkas-CT javasolt 3–6 hónap múlva. (C)

Ajánlás52
COVID-19 fertőzést követően, jelentős maradványtünetek esetén 3 hónap múlva kontrasztanyagos mellkas-CT javasolt krónikus pulmonális embolizáció kizárására. (C)

Ajánlás53
Minden fent (Ajánlás48-52) nem részletezett, tünetes (nem csak súlyos hospitalizációt igénylő esetekben) COVID-19 betegek esetén 12 hét múlva kontroll mellkasröntgen javasolt. (C)

Ajánlás54
Az Ajánlás53 kapcsán elkészült mellkasröntgen vizsgálat, ha negatív, további radiológiai kontroll nem szükséges. (C)

Ajánlás55
Az Ajánlás53 kapcsán elkészült mellkas-röntgenvizsgálat ha pozitív natív CT-vizsgálat javasolt. (C)

Ajánlás56
Hospitalizációt nem igénylő, tüneteket okozó, a későbbiekben tünetmentes COVID-19 betegek esetében 12 hét múlva mellkasröntgen javasolt a szövődmények kizárására. (C)

Ajánlás57
COVID-19 betegség lezajlása után, amennyiben a betegnek hosszan fennálló vagy lassan progrediáló elsősorban diszpnoés panaszai vannak és D-dimerje pozitív pulmonáris embólia irányába  mellkas-CTA javasolt. (C)

Ajánlás58
COVID-19 betegség lezajlása után, amennyiben a betegnek hosszan fennálló vagy lassan progrediáló elsősorban diszpnoés panaszai vannak és D-dimerje natív mellkas-CT javasolt. (C) 
A neurológiai, pszichiátriai, cardiovasculáris, gastrointestinális poszt-COVID tünetekről még nincs elég tapasztalat, ami alapján ajánlást lehetne megfogalmazni.

 forrás: Egészségügyi Közlöny, LXXI. ÉVFOLYAM 22. szám (2243-2285)