Kiadta:

Egészségügyi Szakmai Kollégium Radiológia Tagozat

Egészségügyi Szakmai Kollégium Radiológia Tanács

Országos szakfelügyelő főorvos, radiológia

Magyar Radiológusok Társasága

Verzió: 2020.03.18. v1

Magyarország egészségügyi rendszerének fő célja a COVID-19 fertőzés kitörésére reagálva a morbiditás és mortalitás csökkentése, a betegség terjedésének minimalizálása, az egészségügyi személyzet védelme és az egészségügyi rendszer működőképességének megőrzése.

A képalkotó diagnosztika ennek a rendszernek az egyik alappillére, amelynek feladata nemcsak a jelenlegi fertőzésre reagálni, hanem az amúgy is túlterhelt képalkotó diagnosztikai igényt kiszolgálni, működőképességét fenntartani.

Mindezekért javasoljuk az egészségügyi intézmények vezetőinek, hogy a személyes jelenlétet nem igénylő diagnosztikai vizsgálatok esetén a megfelelő számú, elérhető radiológus Kolléga folyamatos rendelkezésre állásához teremtsék meg az otthoni munkavégzés lehetőségét, megfelelő hardware, VPN kapcsolaton keresztüli PACS és HIS elérés biztosításával.

Kapcsolattartás a radiológiai egység és egészségügyi intézmény operatív csoportja között a COVID-19 fertőzés tekintetében.

Az operatív csoport által hozott intézkedéseknek a radiológia személyzettel történő késlekedés nélküli ismertetése és ezzel összhangban amennyiben szükséges a radiologiai egységre vonatkozó speciális intézkedések meghozása és azok betartása.

Az egyéni védőeszközök szakszerű használatáról minden dolgozót tájékoztatni kell.

Az egyéni védőeszközök felvételének sorrendje

1. KÖPENY 
2. MASZK (VAGY RESPIRÁTOR) Aerosol képződést előidéző, nagy kockázatú beavatkozás esetén. Felvétele után az illeszkedési próba elvégzése kötelező. A jól illeszkedő respirátor belégzéskor behúzódik, kilégzéskor nincs körülötte légáramlat. 
3. SZEMÜVEG / ARCVÉDŐ 
4. KESZTYŰ 

Tartsa be az infekciókontroll szabályait, kezeivel ne érjen az arcához!
Kerülje a felületek érintését!
A szennyezett vagy sérült kesztyűt cseréje le!
Fertőtlenítsen kezet a köpeny és a kesztyű felvétele előtt! 

Az egyéni védőeszközök levételének sorrendje 

1. KESZTYŰ 
2. SZEMÜVEG / ARCVÉDŐ 
3. KÖPENY 
4. MASZK

A használt védőeszközök, védőruházat levételekor ne érjen a külső, szennyezett részekhez!
A használt védőeszközöket, védőruházatot tegye a kijelölt hulladékgyűjtőbe a kórteremben, majd fertőtlenítsen kezet!

Az ajánlásokat kiadó nemzetközi szakmai szervezetek egységes állásfoglalása szerint a következő tényezőket kell figyelembe venni gyanús vagy ismert COVID-19 fertőzés képalkotó vizsgálatai során:

A mellkasröntgen vagy a mellkasi CT vizsgálat a COVID-19 diagnosztizálására jelenleg nem javasolt. A mellkasi CT szenzitivitása az irodalom alapján 80-90%, retrospektíven 60-70%. Az alkalmazott RT-PCR vírusteszt vizsgálat gyors, non-invazív, a beteget kevésbé megterhelő, infektológiai szempontból könnyebben kezelhető és 95-97% szenzivitással rendelkezik, ezért továbbra is az elsődleges diagnosztikai módszer. A teszt pozitivitása esetén azonnali mellkasi CT vizsgálat nem szükséges. Ellentétben, ha a mellkasi röntgen és/vagy mellkasi CT vizsgálat COVID-19 fertőzöttségre utal, a vírus jelenlétének teszttel való megerősítése akkor is szükséges. Ennek megfelelően a primér diagnosztikában a mellkas rtg-t és mellkasi CT-t nem alkalmazzuk. A képalkotó vizsgálatok a teszttel diagnosztizált beteg állapotának rosszabbodása esetén sem befolyásolják az alkalmazott terápiát, és nem csökkentik a gyógyulási időt, ezért csak nagyon indokolt esetben elsősorban differenciál diagnosztikai célokra használjuk.   Ennek megfelelően a mellkasi  vagy egyéb CT vizsgálatot észszerűen kell alkalmazni csak kórházi kezelés alatt álló, és tünetekkel rendelkező, speciális klinikai indikációval rendelkező betegek számára kell fenntartani.

COVID-19 fertőzésben a mellkasi képalkotás eredményei általában nem specifikusak és átfedésben vannak más fertőzésekkel, köztük az influenza, H1N1, SARS és MERS infekciókkal, korlátozva a CT specificitását.

A járványügyi helyzet miatt a radiológiai egységekben bevezetni javasolt speciális szabályok:

Radiológiai egységekre vonatkozó speciális szabályok:

1. A betegfelvételi pultnál csak a legszükségesebb minimális személyzet dolgozzon, a betegtértől plexi vagy üvegfallal történő elválasztással.
2. A betegekkel folyamatosan kontaktusban álló személyzet viseljen védőmaszkot (FFP 2-3)
3. A vizsgálati kéréseket a kórházi informatikai rendszeren keresztül elektronikusan fogadjanak kerülve a papír alapú beutalókkal történő közvetlen kontaktust.
4. A vizsgálatokra előjegyzési lehetőséget elektronikus úton biztosítsanak.
5. A tervezhető nem akut vizsgálatokat el kell halasztani (telefonon, egyéb elektronikus úton), minimalizálva a közösségi terekben várakozó betegek megjelenését és ezzel az esetlegesen fertőzött beteggel történő közvetlen kontaktus veszélyét.
6. A betegek között a szokásosnál nagyobb térköz (min. 2 méter) tartása célszerű, amennyiben a helyiség nagysága erre nem ad lehetőséget irányított beteg beengedéssel érhető el ez a cél.
7. A leletre a betegek ne várjanak a váróban, hanem lehetőség szerint elektronikusan legyen elküldve a kezelőorvos és a beteg részére az eredmény, a várakozási (kontakt) idő csökkentése érdekében.
8. A radiológiai munkahelyen a feladatellátáshoz szükséges lehető legkevesebb dolgozó jelenlétével biztosítsuk az ellátást, a többi orvost lehetőség szerint otthonról történő távleletezéssel vonjuk be a munkába. Az arányos munkaterhelés érdekében gondoskodjunk a személyzeti beosztás megfelelő rotációjáról.
9. Minden egyes vizsgálat és páciens csere után előírás szerint gondosan fertőtleníteni kell a gépeket és a beteggel kontaktusba került felületeket.
10. A 65 év feletti szakorvosoknak az otthoni távdiagnosztikai tevékenységbe történő bevonása javasolt a betegekkel történő direkt kontaktus elkerülése céljából.
11. Fokozottan figyelni kell a páciensekre, segítve őket a fokozott higiénés elvárások betartásában.
12. Az orvosok figyeljenek egymásra, segítsék egymás munkáját, a túlzott fáradtság elkerülésére megfelelő munkaszervezéssel váltsák egymást.

Igazolt COVID-19 fertőzött beteg ellátása esetén:

Az ellátás kizárólag erre a célra kijelölt megfelelő felszereltséggel rendelkező egészségügyi intézményekben történhet.

A COVID-19 fertőzött betegek vizsgálata kapcsán és azt követően az alábbi speciális szabályokat kell alkalmazni CT vizsgálat esetén:

1. A vizsgálatra érkezéskor a vizsgálatot végző személyzet számára a munkáltatónak biztosítani kell a szükséges védőeszközöket (lemosható köpeny, megfelelő védettséget biztosító szájmaszk, szemvédő, gumikesztyű).
2. A helyiségben csak a feltétlenül szükséges számú személyzet tartózkodhat.
3. A CT vizsgálat után a helyiséget fertőtleníteni és szellőztetni kell, ami minden vizsgálat után a szellőző rendszer függvényében kb. 1 órát vesz igénybe.  Másik beteg csak ezt követően vihető a helyiségbe vizsgálatra.
4. Több CT készülékkel rendelkező egészségügyi szolgáltatónál célszerű az egyik készüléket kijelölni a COVID-19 betegek ellátására, annak érdekében, hogy a másik berendezés az akut betegek ellátására (politraumatizált, akut stroke, stb.) folyamatosan rendelkezésre tudjon állni, a betegség átvitelének másik személyre történő minimalizálása érdekében.
5. Csak indokolt esetben végezzenek CT vizsgálatot.

A COVID-19 fertőzött betegek vizsgálata kapcsán és azt követően alkalmazandó speciális szabályok röntgen vizsgálat esetén:

1. A vizsgálatra érkezéskor a vizsgálatot végző személyzet számára a munkáltatónak biztosítani kell a szükséges védőeszközöket (lemosható köpeny, megfelelő védettséget biztosító szájmaszk, szemvédő, gumikesztyű, sugárvédő köpeny, nyakvédő).
2. A betegek röntgen vizsgálatát lehetőség szerint mobil röntgen készülék használatával kell elvégezni, kerülni kell a fertőzés gyanús betegek fixen telepített - a napi betegellátásban is résztvevő - röntgen helyiségekbe vitelét.
3. A COVID-19 betegeket ellátó egységben (intenzív osztály, elkülönítő) rendelkezni kell mobil röntgen felvételi berendezéssel, amit a lezárt területről kivinni nem lehet, a nem fertőzött betegek direkt kontaminációjának megelőzése érdekében. A mobil röntgen berendezés esetében a direkt digitális hálózatba köthető, képtovábbításra, esetleg digitális képfeldolgozásra képes berendezések előnyben részesítendők, mert ebben az esetben a legkisebb a betegség kihurcolásának és a beteggel történő kontaktusba kerülésnek az esélye. A foszforlemezes rendszerek esetén a kazettákat a területről történő kivitel előtt a helyszínen fertőtleníteni kell. Foszforlemezes rendszer alkalmazása esetén célszerű ha a kiolvasó is az adott egységbe van telepítve, mivel a betegség kijutásának veszélye csak így minimalizálható.
4. Elvárt, hogy a COVID-19 fertőzött betegeket ellátó egység rendelkezzen kihelyezett saját mobil ultrahang készülékkel, amivel szükség esetén az UH vizsgálat a helyszínen elvégezhető, esetleg invazív beavatkozások végzéséhez vezérlő képalkotó módszerként használható, és a készülék ezt követően nem kerül ki a veszélyeztetett lezárt területről.
5. Minden használat után a berendezések felületi fertőtlenítését el kell végezni.

A betegek tájékoztatása:

Az egészségügyi ellátórendszer várhatóan fokozódó igénybevétele miatt fontos, hogy megértsék a korábban előjegyzést kapott és a következő hetekben képalkotó vizsgálatokra érkező páciensek, hogy:

1. A lehető legkevesebb megjelenéssel védjék magukat,
2. főleg a gyengült immunrendszerű páciensek (hematológiai, onkohematológiai, onkológiai, reumatológiai, biológiai terápiában részesülők, transzplantáltak, stb.) fokozottan védekezzenek azzal, hogy az előjegyzett vizsgálatra nem korábban, hanem pontosan a megadott időre érkeznek, és a vizsgálatok után minél hamarabb elhagyják az egészségügyi intézményt,
3. saját érdekükben is fontos az előjegyzési idő betartása, a várókban csak azok tartózkodhatnak, akiknek az időpontja 15 percen belüli, kivéve a vizsgálat előkészítését jelentő időszakot (pl. per os kontrasztanyag),
4. vizsgálatra érkező betegeket - és csak azokat – akik mozgásában segítségre szorulnak, a vizsgálat időtartamára és a váróban való tartózkodásra kísérheti egy hozzátartozó. A további hozzátartozókat kérjük meg, hogy a Kórház területén kívül várakozzanak,
5. valamennyi betegváró területen a székek számát csökkenteni kell, egymástól min. 2 m távolságra, hogy biztosítani lehessen a várótermi zsúfoltság elkerülését, várakozás során a betegek minél távolabb próbáljanak egymástól elhelyezkedni,
6. kezüket többször is fertőtlenítsék benntartózkodásuk alatt, arcukhoz, szemükhöz, orrukhoz, szájukhoz csak kézfertőtlenítés után érjenek.

A képalkotó diagnosztikai vizsgálatot kérő orvoskollégáknak az alábbiak betartása fontos a betegbiztonság szempontjából:

1. A beutaló orvostól elvárt, hogy a vizsgálat szempontjából fontos klinikai információt a vizsgálatkérése során az elektronikus kérőlapon rögzítse, dokumentálja, ami hitelt érdemlően indokolja a vizsgálat elvégzésének szükségességét és segíti a radiológust, a probléma megválaszolásában (217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet, 3.A. § 10.). Fogalmazza meg a konkrét klinikai kérdést amire választ vár. A klinikai információkkal és a konkrét kérdéssel segíti a megfelelő képalkotó diagnosztikai munkafolyamat (vizsgálati protokoll) kiválasztását, a radiológus leletezését.
2. A kért vizsgálat kiválasztásánál legyen figyelemmel VII. 9-én megjelent a 21/2018. EMMI rendeletben foglaltakra a beteg felesleges vagy túlzó sugárterhelésének elkerülése érdekében.

A radiológusoknak ismerniük kell a COVID-19 fertőzés RTG/CT megjelenését, hogy azonosítani tudják a fertőzéssel összefüggő jeleket más okokból vizsgált betegek esetében. Folyamatosan frissülő szakmai információk:
Korona vírus (COVID-19) - Képalkotás
https://radiologia.hu/hirek/kategoria/radiologia-vilaga/korona-virus-covid19--kepalkotas_1584015004

A sürgős ultrahang vizsgálatok indikációs körének változása az új koronavírus járvány idejére:

A sürgősségi ellátásban foganatosított jelenlegi járványügyi intézkedések egyik célja csökkenteni a nem szükségszerű orvos-beteg találkozások számát. Ennek keretében az állásfoglalást kiadók a járvány idejére az alábbiakkal egészítik ki a sürgősségi képalkotó protokollt az elkerülhető ultrahang vizsgálatok számának csökkentése érdekében. Az alábbi felsorolásban nem kaptak helyet azok a kórképek, melyek kivizsgálásában az eddigi protokoll szerint eleve nem szerepelt az ultrahang vizsgálat.

I. Nem traumás eredetű hasi és kismedencei UH vizsgálatok:

Epeúti obstrukció, infekció:

• Továbbra is elsődlegesen UH indikációnak tartható.

• Szövődmény (abscessus, cholangitis, perihepaticus folyadékgyülem) gyanúja esetén kontrasztanyagos has-kismedence CT vizsgálat (2.) javasolt.

Appendicitis:

Elsősorban klinikai tünetek és fizikális vizsgálat alapján döntendő el.

• Atípusos tünettannal jelentkező obes betegeknél low-dose hasi és kismedencei CT vizsgálat (1.) indokolt. A kezdődő appendicitis nem feltétlenül mutatható ki teljes biztonsággal ezzel a módszerrel, de a differenciál-diagnosztikailag fontos kórképek kizárhatóak.

  Inkonklúzív low-dose CT eredmény esetén kontrasztanyagos vizsgálat indokolt lehet (2.)

• 50 év feletti páciens esetén kontrasztanyagos hasi és kismedencei CT vizsgálat (2.) végzendő. Ez egyben a tumoros eredet kizárását és a műtéti tervezést is lehetővé teszi.

• Low dose CT-n szövődmény (tályog) gyanú esetén kontrasztanyagos CT (2.) indokolt lehet

Diverticulitis:

Elsősorban klinikai tünetek és fizikális vizsgálat alapján döntendő el.

• Enyhe tünetek mellett képalkotó vizsgálat nem indokolt.

• Szövődmény gyanúja esetén kontrasztanyagos hasi és kismedencei CT vizsgálat (2.) indokolt gyulladásos folyadékgyülem, abscessus, perforatio kizárására.

Acut pancreatitis:

• Acut pancreatitis klinikai képe esetén képalkotó vizsgálat nem indokolt.

• Biliaris eredet gyanújával osztályos felvételt követően másnap UH vizsgálat végezhető, amennyiben terápiás következménye van.

• Subacut esetben (24-72 óra elteltével) csak gravis elváltozás gyanújával végzünk kontrasztanyagos hasi és kismedencei CT (2.) vizsgálatot.

Perforatio, ileus, mesenterialis thrombosis gyanújával továbbra is CT vizsgálatot végzünk. (3.)

Diarrhoea:

• A jelenleg hatályos sürgősségi képalkotó protokoll alapján nem indokolt képalkotó vizsgálat.

• Jelen helyzetben kifejezetten ellenjavallt ezen betegek UH és CT vizsgálata.

Góc-, illetve abscessus keresése septicus betegnél:

UH csak kifejezetten biliáris eredet gyanúja esetén egyébként kontrasztanyagos hasi CT (2.)

Szabad hasi folyadék keresése POCUS vizsgálat keretében:

Jelenleg nem javasolt.

Női kismedence

Extrauterin graviditás

Továbbra is azonnali UH vizsgálat az első választandó képalkotó.

Kismedencei fájdalom feltételezett nőgyógyászati okkal

Nőgyógyászati vizsgálat, lehetőség szerint transvaginalis UH vizsgálattal kiegészítve

Urogenitalis rendszer

Vesekólika - nem komplikált forma (l.d: sürgősségi képalkotó protokoll)

• Típusos tünettan esetén natív low-dose CT(1.) indokolt lehet

• Kérdéses esetekben ( parpelvikus cysta-pyelectasia elkülönítése) kontrasztanyagos CT (4.)

Vesekólika - komplikált forma

• Oligo-anuriában natív low dose CT vizsgálat (1.)

• Egyebekben a klinikai kérdés függvényében kontrasztanyagos hasi és kismedencei CT vizsgálat végezhető. (4.)

Pyelonephritis - komplikált forma

• Vesefunkció függvényében natív vagy kontrasztanyagos CT vizsgálat. (4.)

• Nem komplikált formájában képalkotó vizsgálat továbbra sem indokolt.

Ismeretlen eredetű acut veseelégtelenség

Natív, low-dose CT (1.) üregrendszeri tágulat kizárására.

Heretorsio és szövődményre gyanús orchido-epididymitis

Továbbra is UH vizsgálattal.

II. Traumás kórképek

Polytrauma vagy hasi trauma- instabil beteg

• Súlyosan instabil, hypoton beteg FAST vizsgálata továbbra is indokolt műtétet megelőzően.

• Sokktalanítóban végzendő.

• Hasi panaszokkal nem rendelkező, vérképét tartó traumát elszenvedett beteg hasi és kismedencei UH vizsgálata nem indokolt!

• Ezen betegeket jellemzően mellkasi traumát követően küldik UH vizsgálatra hasi parenchymás szerv sérülésének kizárására.

• Javasolt a nagy energiájú sérültek CT vizsgálata.

Vascularis

Mélyvénás thrombosis

Továbbra is Doppler UH vizsgálattal történik.

Thrombophlebitis

Csak ascendáló thrombophlebitis esetén a mélyvénás terjedés kizárására.

 Összefoglalva:

Pécs, 2020. március 18.

dr. Battyáni István
ESZK Radiológia Tagozat elnöke

prof. dr. Bogner Péter
ESZK Radiológia Tanács elnöke

prof. dr. Berényi Ervin
Magyar Radiológusok Társaságának elnöke

dr. Bágyi Péter
országos szakfelügyelő főorvos, radiológia

Melléklet:

Javasolt CT vizsgálati protokollok:

Irodalom:

1. 2020.03.12.
   RCR position on the role of CT in patients suspected with COVID-19 infection
   Royal College of Radiologists
2. 2020.03.12.
   Covid-19: is CT scanning ready to answer a diagnostic call?
   British Society of Thoracic Imaging
3. 2020.03.11.
   ACR Recommendations for the use of Chest Radiography and Computed Tomography (CT) for Suspected COVID-19 Infection
   American College of Radiology
4. 2020.03.10. - “Covid-19 Update for the radiologist” -
   Society of Thoracic Radiology
5. Zu ZY, Jiang MD, Xu PP, Chen W, Ni QQ, Lu GM, Zhang LJ.
   Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A Perspective from China.
   Radiology 2020:200490. doi: 10.1148/radiol.2020200490
6. Coronavirus COVID-19 Global Cases by Johns Hopkins CSSE. Baltimore, MD: Johns Hopkins University.
   https://gisanddata.maps.arcgis.com/apps/opsdashboard/index.html#/bda7594740fd40299423467b48e9ecf6.
   Published 2020. Accessed 2020 March 12.
7. Ai T, Yang Z, Hou H, Zhan C, Chen C, Lv W, Tao Q, Sun Z, Xia L.
   Correlation of Chest CT and RT-PCR Testing in Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in China: A Report of 1014 Cases.
   Radiology 2020:200642. doi: 10.1148/radiol.2020200642
8. CDC Tests for COVID-19.
   https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/about/testing.html
   Accessed 2020 March 11.
9. Bai HX, Hsieh B, Xiong Z, Halsey K, Choi JW, Tran TML, Pan I, Shi LB, Wang DC, Mei J, Jiang XL, Zeng QH, Egglin TK, Hu PF, Agarwal S, Xie F, Li S, Healey T, Atalay MK, Liao WH.
   Performance of radiologists in differentiating COVID-19 from viral pneumonia on chest CT.
   Radiology 2020:200823. doi: 10.1148/radiol.2020200823

Letölthető dokumentum:

1. 2020_03_18_Eljárásrend_Radiológiai_munkahelyeken_v1-1
2. 2020. 03. 21-én kiközölt EMMI (fentivel megegyező) (COVID_Radiológia Tagozat)
3. 2020_03_18_Sürgős ultrahang vizsgálatok indikációs köre járvány idejére