Minden ami képalkotás

2020. május 15. 10:54 - Bágyi Péter

Eljárásrend a COVID-19 fertőzéssel kapcsolatban, Radiológia Osztályokon

Kiadta:

Egészségügyi Szakmai Kollégium Radiológia Tagozat

Egészségügyi Szakmai Kollégium Radiológia Tanács

Országos szakfelügyelő főorvos, radiológia

Magyar Radiológusok Társasága

Verzió: 2020.03.18. v1

Magyarország egészségügyi rendszerének fő célja a COVID-19 fertőzés kitörésére reagálva a morbiditás és mortalitás csökkentése, a betegség terjedésének minimalizálása, az egészségügyi személyzet védelme és az egészségügyi rendszer működőképességének megőrzése.

A képalkotó diagnosztika ennek a rendszernek az egyik alappillére, amelynek feladata nemcsak a jelenlegi fertőzésre reagálni, hanem az amúgy is túlterhelt képalkotó diagnosztikai igényt kiszolgálni, működőképességét fenntartani.

Mindezekért javasoljuk az egészségügyi intézmények vezetőinek, hogy a személyes jelenlétet nem igénylő diagnosztikai vizsgálatok esetén a megfelelő számú, elérhető radiológus Kolléga folyamatos rendelkezésre állásához teremtsék meg az otthoni munkavégzés lehetőségét, megfelelő hardware, VPN kapcsolaton keresztüli PACS és HIS elérés biztosításával.

Kapcsolattartás a radiológiai egység és egészségügyi intézmény operatív csoportja között a COVID-19 fertőzés tekintetében.

Az operatív csoport által hozott intézkedéseknek a radiológia személyzettel történő késlekedés nélküli ismertetése és ezzel összhangban amennyiben szükséges a radiologiai egységre vonatkozó speciális intézkedések meghozása és azok betartása.

Az egyéni védőeszközök szakszerű használatáról minden dolgozót tájékoztatni kell.

Az egyéni védőeszközök felvételének sorrendje

  1. KÖPENY 
  2. MASZK (VAGY RESPIRÁTOR) Aerosol képződést előidéző, nagy kockázatú beavatkozás esetén. Felvétele után az illeszkedési próba elvégzése kötelező. A jól illeszkedő respirátor belégzéskor behúzódik, kilégzéskor nincs körülötte légáramlat. 
  3. SZEMÜVEG / ARCVÉDŐ 
  4. KESZTYŰ 

Tartsa be az infekciókontroll szabályait, kezeivel ne érjen az arcához!
Kerülje a felületek érintését!
A szennyezett vagy sérült kesztyűt cseréje le!
Fertőtlenítsen kezet a köpeny és a kesztyű felvétele előtt! 

Az egyéni védőeszközök levételének sorrendje 

  1. KESZTYŰ 
  2. SZEMÜVEG / ARCVÉDŐ 
  3. KÖPENY 
  4. MASZK

A használt védőeszközök, védőruházat levételekor ne érjen a külső, szennyezett részekhez!
A használt védőeszközöket, védőruházatot tegye a kijelölt hulladékgyűjtőbe a kórteremben, majd fertőtlenítsen kezet!

Az ajánlásokat kiadó nemzetközi szakmai szervezetek egységes állásfoglalása szerint a következő tényezőket kell figyelembe venni gyanús vagy ismert COVID-19 fertőzés képalkotó vizsgálatai során:

A mellkasröntgen vagy a mellkasi CT vizsgálat a COVID-19 diagnosztizálására jelenleg nem javasolt. A mellkasi CT szenzitivitása az irodalom alapján 80-90%, retrospektíven 60-70%. Az alkalmazott RT-PCR vírusteszt vizsgálat gyors, non-invazív, a beteget kevésbé megterhelő, infektológiai szempontból könnyebben kezelhető és 95-97% szenzivitással rendelkezik, ezért továbbra is az elsődleges diagnosztikai módszer. A teszt pozitivitása esetén azonnali mellkasi CT vizsgálat nem szükséges. Ellentétben, ha a mellkasi röntgen és/vagy mellkasi CT vizsgálat COVID-19 fertőzöttségre utal, a vírus jelenlétének teszttel való megerősítése akkor is szükséges. Ennek megfelelően a primér diagnosztikában a mellkas rtg-t és mellkasi CT-t nem alkalmazzuk. A képalkotó vizsgálatok a teszttel diagnosztizált beteg állapotának rosszabbodása esetén sem befolyásolják az alkalmazott terápiát, és nem csökkentik a gyógyulási időt, ezért csak nagyon indokolt esetben elsősorban differenciál diagnosztikai célokra használjuk.   Ennek megfelelően a mellkasi  vagy egyéb CT vizsgálatot észszerűen kell alkalmazni csak kórházi kezelés alatt álló, és tünetekkel rendelkező, speciális klinikai indikációval rendelkező betegek számára kell fenntartani.

COVID-19 fertőzésben a mellkasi képalkotás eredményei általában nem specifikusak és átfedésben vannak más fertőzésekkel, köztük az influenza, H1N1, SARS és MERS infekciókkal, korlátozva a CT specificitását.

A járványügyi helyzet miatt a radiológiai egységekben bevezetni javasolt speciális szabályok:

Radiológiai egységekre vonatkozó speciális szabályok:

  1. A betegfelvételi pultnál csak a legszükségesebb minimális személyzet dolgozzon, a betegtértől plexi vagy üvegfallal történő elválasztással.
  2. A betegekkel folyamatosan kontaktusban álló személyzet viseljen védőmaszkot (FFP 2-3)
  3. A vizsgálati kéréseket a kórházi informatikai rendszeren keresztül elektronikusan fogadjanak kerülve a papír alapú beutalókkal történő közvetlen kontaktust.
  4. A vizsgálatokra előjegyzési lehetőséget elektronikus úton biztosítsanak.
  5. A tervezhető nem akut vizsgálatokat el kell halasztani (telefonon, egyéb elektronikus úton), minimalizálva a közösségi terekben várakozó betegek megjelenését és ezzel az esetlegesen fertőzött beteggel történő közvetlen kontaktus veszélyét.
  6. A betegek között a szokásosnál nagyobb térköz (min. 2 méter) tartása célszerű, amennyiben a helyiség nagysága erre nem ad lehetőséget irányított beteg beengedéssel érhető el ez a cél.
  7. A leletre a betegek ne várjanak a váróban, hanem lehetőség szerint elektronikusan legyen elküldve a kezelőorvos és a beteg részére az eredmény, a várakozási (kontakt) idő csökkentése érdekében.
  8. A radiológiai munkahelyen a feladatellátáshoz szükséges lehető legkevesebb dolgozó jelenlétével biztosítsuk az ellátást, a többi orvost lehetőség szerint otthonról történő távleletezéssel vonjuk be a munkába. Az arányos munkaterhelés érdekében gondoskodjunk a személyzeti beosztás megfelelő rotációjáról.
  9. Minden egyes vizsgálat és páciens csere után előírás szerint gondosan fertőtleníteni kell a gépeket és a beteggel kontaktusba került felületeket.
  10. A 65 év feletti szakorvosoknak az otthoni távdiagnosztikai tevékenységbe történő bevonása javasolt a betegekkel történő direkt kontaktus elkerülése céljából.
  11. Fokozottan figyelni kell a páciensekre, segítve őket a fokozott higiénés elvárások betartásában.
  12. Az orvosok figyeljenek egymásra, segítsék egymás munkáját, a túlzott fáradtság elkerülésére megfelelő munkaszervezéssel váltsák egymást.

Igazolt COVID-19 fertőzött beteg ellátása esetén:

Az ellátás kizárólag erre a célra kijelölt megfelelő felszereltséggel rendelkező egészségügyi intézményekben történhet.

A COVID-19 fertőzött betegek vizsgálata kapcsán és azt követően az alábbi speciális szabályokat kell alkalmazni CT vizsgálat esetén:

  1. A vizsgálatra érkezéskor a vizsgálatot végző személyzet számára a munkáltatónak biztosítani kell a szükséges védőeszközöket (lemosható köpeny, megfelelő védettséget biztosító szájmaszk, szemvédő, gumikesztyű).
  2. A helyiségben csak a feltétlenül szükséges számú személyzet tartózkodhat.
  3. A CT vizsgálat után a helyiséget fertőtleníteni és szellőztetni kell, ami minden vizsgálat után a szellőző rendszer függvényében kb. 1 órát vesz igénybe.  Másik beteg csak ezt követően vihető a helyiségbe vizsgálatra.
  4. Több CT készülékkel rendelkező egészségügyi szolgáltatónál célszerű az egyik készüléket kijelölni a COVID-19 betegek ellátására, annak érdekében, hogy a másik berendezés az akut betegek ellátására (politraumatizált, akut stroke, stb.) folyamatosan rendelkezésre tudjon állni, a betegség átvitelének másik személyre történő minimalizálása érdekében.
  5. Csak indokolt esetben végezzenek CT vizsgálatot.

A COVID-19 fertőzött betegek vizsgálata kapcsán és azt követően alkalmazandó speciális szabályok röntgen vizsgálat esetén:

  1. A vizsgálatra érkezéskor a vizsgálatot végző személyzet számára a munkáltatónak biztosítani kell a szükséges védőeszközöket (lemosható köpeny, megfelelő védettséget biztosító szájmaszk, szemvédő, gumikesztyű, sugárvédő köpeny, nyakvédő).
  2. A betegek röntgen vizsgálatát lehetőség szerint mobil röntgen készülék használatával kell elvégezni, kerülni kell a fertőzés gyanús betegek fixen telepített - a napi betegellátásban is résztvevő - röntgen helyiségekbe vitelét.
  3. A COVID-19 betegeket ellátó egységben (intenzív osztály, elkülönítő) rendelkezni kell mobil röntgen felvételi berendezéssel, amit a lezárt területről kivinni nem lehet, a nem fertőzött betegek direkt kontaminációjának megelőzése érdekében. A mobil röntgen berendezés esetében a direkt digitális hálózatba köthető, képtovábbításra, esetleg digitális képfeldolgozásra képes berendezések előnyben részesítendők, mert ebben az esetben a legkisebb a betegség kihurcolásának és a beteggel történő kontaktusba kerülésnek az esélye. A foszforlemezes rendszerek esetén a kazettákat a területről történő kivitel előtt a helyszínen fertőtleníteni kell. Foszforlemezes rendszer alkalmazása esetén célszerű ha a kiolvasó is az adott egységbe van telepítve, mivel a betegség kijutásának veszélye csak így minimalizálható.
  4. Elvárt, hogy a COVID-19 fertőzött betegeket ellátó egység rendelkezzen kihelyezett saját mobil ultrahang készülékkel, amivel szükség esetén az UH vizsgálat a helyszínen elvégezhető, esetleg invazív beavatkozások végzéséhez vezérlő képalkotó módszerként használható, és a készülék ezt követően nem kerül ki a veszélyeztetett lezárt területről.
  5. Minden használat után a berendezések felületi fertőtlenítését el kell végezni.

A betegek tájékoztatása:

Az egészségügyi ellátórendszer várhatóan fokozódó igénybevétele miatt fontos, hogy megértsék a korábban előjegyzést kapott és a következő hetekben képalkotó vizsgálatokra érkező páciensek, hogy:

  1. A lehető legkevesebb megjelenéssel védjék magukat,
  2. főleg a gyengült immunrendszerű páciensek (hematológiai, onkohematológiai, onkológiai, reumatológiai, biológiai terápiában részesülők, transzplantáltak, stb.) fokozottan védekezzenek azzal, hogy az előjegyzett vizsgálatra nem korábban, hanem pontosan a megadott időre érkeznek, és a vizsgálatok után minél hamarabb elhagyják az egészségügyi intézményt,
  3. saját érdekükben is fontos az előjegyzési idő betartása, a várókban csak azok tartózkodhatnak, akiknek az időpontja 15 percen belüli, kivéve a vizsgálat előkészítését jelentő időszakot (pl. per os kontrasztanyag),
  4. vizsgálatra érkező betegeket - és csak azokat – akik mozgásában segítségre szorulnak, a vizsgálat időtartamára és a váróban való tartózkodásra kísérheti egy hozzátartozó. A további hozzátartozókat kérjük meg, hogy a Kórház területén kívül várakozzanak,
  5. valamennyi betegváró területen a székek számát csökkenteni kell, egymástól min. 2 m távolságra, hogy biztosítani lehessen a várótermi zsúfoltság elkerülését, várakozás során a betegek minél távolabb próbáljanak egymástól elhelyezkedni,
  6. kezüket többször is fertőtlenítsék benntartózkodásuk alatt, arcukhoz, szemükhöz, orrukhoz, szájukhoz csak kézfertőtlenítés után érjenek.

A képalkotó diagnosztikai vizsgálatot kérő orvoskollégáknak az alábbiak betartása fontos a betegbiztonság szempontjából:

  1. A beutaló orvostól elvárt, hogy a vizsgálat szempontjából fontos klinikai információt a vizsgálatkérése során az elektronikus kérőlapon rögzítse, dokumentálja, ami hitelt érdemlően indokolja a vizsgálat elvégzésének szükségességét és segíti a radiológust, a probléma megválaszolásában (217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet, 3.A. § 10.). Fogalmazza meg a konkrét klinikai kérdést amire választ vár. A klinikai információkkal és a konkrét kérdéssel segíti a megfelelő képalkotó diagnosztikai munkafolyamat (vizsgálati protokoll) kiválasztását, a radiológus leletezését.
  2. A kért vizsgálat kiválasztásánál legyen figyelemmel VII. 9-én megjelent a 21/2018. EMMI rendeletben foglaltakra a beteg felesleges vagy túlzó sugárterhelésének elkerülése érdekében.

A radiológusoknak ismerniük kell a COVID-19 fertőzés RTG/CT megjelenését, hogy azonosítani tudják a fertőzéssel összefüggő jeleket más okokból vizsgált betegek esetében. Folyamatosan frissülő szakmai információk:
Korona vírus (COVID-19) - Képalkotás
https://radiologia.hu/hirek/kategoria/radiologia-vilaga/korona-virus-covid19--kepalkotas_1584015004

A sürgős ultrahang vizsgálatok indikációs körének változása az új koronavírus járvány idejére:

A sürgősségi ellátásban foganatosított jelenlegi járványügyi intézkedések egyik célja csökkenteni a nem szükségszerű orvos-beteg találkozások számát. Ennek keretében az állásfoglalást kiadók a járvány idejére az alábbiakkal egészítik ki a sürgősségi képalkotó protokollt az elkerülhető ultrahang vizsgálatok számának csökkentése érdekében. Az alábbi felsorolásban nem kaptak helyet azok a kórképek, melyek kivizsgálásában az eddigi protokoll szerint eleve nem szerepelt az ultrahang vizsgálat.

I. Nem traumás eredetű hasi és kismedencei UH vizsgálatok:

Epeúti obstrukció, infekció:

  • Továbbra is elsődlegesen UH indikációnak tartható.

  • Szövődmény (abscessus, cholangitis, perihepaticus folyadékgyülem) gyanúja esetén kontrasztanyagos has-kismedence CT vizsgálat (2.) javasolt.

Appendicitis:

Elsősorban klinikai tünetek és fizikális vizsgálat alapján döntendő el.

  • Atípusos tünettannal jelentkező obes betegeknél low-dose hasi és kismedencei CT vizsgálat (1.) indokolt. A kezdődő appendicitis nem feltétlenül mutatható ki teljes biztonsággal ezzel a módszerrel, de a differenciál-diagnosztikailag fontos kórképek kizárhatóak.

    Inkonklúzív low-dose CT eredmény esetén kontrasztanyagos vizsgálat indokolt lehet (2.)

  • 50 év feletti páciens esetén kontrasztanyagos hasi és kismedencei CT vizsgálat (2.) végzendő. Ez egyben a tumoros eredet kizárását és a műtéti tervezést is lehetővé teszi.

  • Low dose CT-n szövődmény (tályog) gyanú esetén kontrasztanyagos CT (2.) indokolt lehet

Diverticulitis:

Elsősorban klinikai tünetek és fizikális vizsgálat alapján döntendő el.

  • Enyhe tünetek mellett képalkotó vizsgálat nem indokolt.

  • Szövődmény gyanúja esetén kontrasztanyagos hasi és kismedencei CT vizsgálat (2.) indokolt gyulladásos folyadékgyülem, abscessus, perforatio kizárására.

Acut pancreatitis:

  • Acut pancreatitis klinikai képe esetén képalkotó vizsgálat nem indokolt.

  • Biliaris eredet gyanújával osztályos felvételt követően másnap UH vizsgálat végezhető, amennyiben terápiás következménye van.

  • Subacut esetben (24-72 óra elteltével) csak gravis elváltozás gyanújával végzünk kontrasztanyagos hasi és kismedencei CT (2.) vizsgálatot.

Perforatio, ileus, mesenterialis thrombosis gyanújával továbbra is CT vizsgálatot végzünk. (3.)

Diarrhoea:

  • A jelenleg hatályos sürgősségi képalkotó protokoll alapján nem indokolt képalkotó vizsgálat.

  • Jelen helyzetben kifejezetten ellenjavallt ezen betegek UH és CT vizsgálata.

Góc-, illetve abscessus keresése septicus betegnél:

UH csak kifejezetten biliáris eredet gyanúja esetén egyébként kontrasztanyagos hasi CT (2.)

Szabad hasi folyadék keresése POCUS vizsgálat keretében:

Jelenleg nem javasolt.

 

Női kismedence

Extrauterin graviditás

Továbbra is azonnali UH vizsgálat az első választandó képalkotó.

Kismedencei fájdalom feltételezett nőgyógyászati okkal

Nőgyógyászati vizsgálat, lehetőség szerint transvaginalis UH vizsgálattal kiegészítve

 

Urogenitalis rendszer

Vesekólika - nem komplikált forma (l.d: sürgősségi képalkotó protokoll)

  • Típusos tünettan esetén natív low-dose CT(1.) indokolt lehet

  • Kérdéses esetekben ( parpelvikus cysta-pyelectasia elkülönítése) kontrasztanyagos CT (4.)

Vesekólika - komplikált forma

  • Oligo-anuriában natív low dose CT vizsgálat (1.)

  • Egyebekben a klinikai kérdés függvényében kontrasztanyagos hasi és kismedencei CT vizsgálat végezhető. (4.)

Pyelonephritis - komplikált forma

  • Vesefunkció függvényében natív vagy kontrasztanyagos CT vizsgálat. (4.)

  • Nem komplikált formájában képalkotó vizsgálat továbbra sem indokolt.

Ismeretlen eredetű acut veseelégtelenség

Natív, low-dose CT (1.) üregrendszeri tágulat kizárására.

Heretorsio és szövődményre gyanús orchido-epididymitis

Továbbra is UH vizsgálattal.

 

II. Traumás kórképek

Polytrauma vagy hasi trauma- instabil beteg

  • Súlyosan instabil, hypoton beteg FAST vizsgálata továbbra is indokolt műtétet megelőzően.

  • Sokktalanítóban végzendő.

  • Hasi panaszokkal nem rendelkező, vérképét tartó traumát elszenvedett beteg hasi és kismedencei UH vizsgálata nem indokolt!

  • Ezen betegeket jellemzően mellkasi traumát követően küldik UH vizsgálatra hasi parenchymás szerv sérülésének kizárására.

  • Javasolt a nagy energiájú sérültek CT vizsgálata.

Vascularis

Mélyvénás thrombosis

Továbbra is Doppler UH vizsgálattal történik.

Thrombophlebitis

Csak ascendáló thrombophlebitis esetén a mélyvénás terjedés kizárására.

 Összefoglalva:

2020-03-23_10-40-51

2020-03-23_10-41-20

Pécs, 2020. március 18.

 

dr. Battyáni István
ESZK Radiológia Tagozat elnöke

prof. dr. Bogner Péter
ESZK Radiológia Tanács elnöke

prof. dr. Berényi Ervin
Magyar Radiológusok Társaságának elnöke

dr. Bágyi Péter
országos szakfelügyelő főorvos, radiológia

 

  

 

Melléklet:

Javasolt CT vizsgálati protokollok:

001

 

222

333

444

555

Irodalom:

  1. 2020.03.12.
    RCR position on the role of CT in patients suspected with COVID-19 infection
    Royal College of Radiologists
  2. 2020.03.12.
    Covid-19: is CT scanning ready to answer a diagnostic call?
    British Society of Thoracic Imaging
  3. 2020.03.11.
    ACR Recommendations for the use of Chest Radiography and Computed Tomography (CT) for Suspected COVID-19 Infection
    American College of Radiology
  4. 2020.03.10. - “Covid-19 Update for the radiologist” -
    Society of Thoracic Radiology
  5. Zu ZY, Jiang MD, Xu PP, Chen W, Ni QQ, Lu GM, Zhang LJ.
    Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A Perspective from China.
    Radiology 2020:200490. doi: 10.1148/radiol.2020200490
  6. Coronavirus COVID-19 Global Cases by Johns Hopkins CSSE. Baltimore, MD: Johns Hopkins University.
    https://gisanddata.maps.arcgis.com/apps/opsdashboard/index.html#/bda7594740fd40299423467b48e9ecf6.
    Published 2020. Accessed 2020 March 12.
  7. Ai T, Yang Z, Hou H, Zhan C, Chen C, Lv W, Tao Q, Sun Z, Xia L.
    Correlation of Chest CT and RT-PCR Testing in Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in China: A Report of 1014 Cases.
    Radiology 2020:200642. doi: 10.1148/radiol.2020200642
  8. CDC Tests for COVID-19.
    https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/about/testing.html
    Accessed 2020 March 11.
  9. Bai HX, Hsieh B, Xiong Z, Halsey K, Choi JW, Tran TML, Pan I, Shi LB, Wang DC, Mei J, Jiang XL, Zeng QH, Egglin TK, Hu PF, Agarwal S, Xie F, Li S, Healey T, Atalay MK, Liao WH.
    Performance of radiologists in differentiating COVID-19 from viral pneumonia on chest CT.
    Radiology 2020:200823. doi: 10.1148/radiol.2020200823

Letölthető dokumentum:

  1. 2020_03_18_Eljárásrend_Radiológiai_munkahelyeken_v1-1
  2. 2020. 03. 21-én kiközölt EMMI (fentivel megegyező) (COVID_Radiológia Tagozat)
  3. 2020_03_18_Sürgős ultrahang vizsgálatok indikációs köre járvány idejére
Szólj hozzá!
2020. május 15. 10:49 - Bágyi Péter

Ajánlások a mellkasröntgen és a computer tomográfia (CT) használatára, feltételezett COVID-19 fertőzés esetére

Kiadta:

Magyar Radiológusok Társasága

Egészségügyi Szakmai Kollégium Radiológia Tagozat

Egészségügyi Szakmai Kollégium Radiológia Tanács

Országos szakfelügyelő főorvos, radiológia

Verzió: 2020.03.13. v1

 

Magyarország egészségügyi rendszerének fő célja a COVID-19 fertőzés kitörésére reagálva a morbiditás és mortalitás csökkentése, a betegség terjedésének minimalizálása, az egészségügyi személyzet védelme és az egészségügyi rendszer működőképességének megőrzése.

A képalkotó diagnosztika ennek a rendszernek az egyik alappillére, amelynek feladata nemcsak a jelenlegi fertőzésre reagálni, hanem az amúgy is túlterhelt képalkotó diagnosztikai igényt kiszolgálni, működőképességét fenntartani.

Mindezekért javasoljuk az egészségügyi intézmények vezetőinek, hogy a megfelelő számú, elérhető radiológus Kolléga folyamatos rendelkezésre állásához teremtsék meg az otthoni munkavégzés lehetőségét, megfelelő hardware, VPN kapcsolaton keresztüli PACS és HIS elérés biztosításával.

Az ajánlást kiadó szakmai szervezetek úgy vélik, hogy a következő tényezőket kell figyelembe venni gyanús vagy ismert COVID-19 fertőzés képalkotó vizsgálatai során:

  1. jelenleg nem javasolt a röntgen vagy a CT a COVID-19 diagnosztizálására.
    A vírus tesztvizsgálata továbbra is az egyetlen diagnosztikai módszer. A vírus jelenlétének teszttel való megerősítése szükséges, még akkor is, ha a radiológiai eredmények COVID-19 fertőzöttségre utalnak a röntgen vagy a CT vizsgálatok alapján.
  2. COVID-19 fertőzésben a mellkasi képalkotás eredményei általában nem specifikusak és átfedésben vannak más fertőzésekkel, köztük az influenza, H1N1, SARS és MERS infekciókkal. A jelenlegi influenza szezonban az influenza sokkal magasabb előfordulási aránnyal rendelkezik, mint a COVID-19, és ez tovább korlátozza a CT specificitását.
  3. Az akut légzőszervi megbetegedések képalkotó diagnosztikai jelenlegi nemzetközi ajánlásai, beutalási kritériumai szerint a mellkas CT általában nem ajánlott vizsgálómódszer
  4. Az akut alsó légúti fertőzések mellkas röntgen felvételeinek áttekintéséből arra a következtetésre lehet jutni, hogy a röntgen nem javítja az alsó légúti fertőzésben szenvedő betegek állapotának klinikai kimenetelét (a betegség időtartamát),

A fentieken túl vannak olyan kérdések, amelyek az egészségügyi intézmények infekciókontrolljával kapcsolatosak, ideértve a képalkotó eszközök használatát is:

  1. az alapellátás, valamint összességében az egészségügyi intézmények megpróbálják korlátozni a COVID-19 fertőzés gyanújával rendelkező betegeknek a nem kijelölt egészségügyi intézményekbe történő bejutását, látogatását, hogy minimalizálják a fertőzés terjedésének kockázatát,
  2. a feltételezett vagy ismert COVID-19 fertőzésben szenvedő betegek által használt helyiségek, a vizsgáló berendezések tisztításán és fertőtlenítésén túl - megfelelő védőfelszerelés viselésével - a röntgen-, vagy a CT vizsgálóhelyiségekben történő szellőztetést is meg kell oldani a következő páciens vizsgálata előtt. A szellőztetés fontos szempont az egészségügyi intézményekben a levegőben történő terjedés lehetőségének csökkentése miatt. A röntgen- CT-vizsgálókban a légcsere technikájától függően, a fertőzött betegek képalkotása után a helyiségek fertőtlenítés után körülbelül egy órán keresztül nem használhatók; a különböző levegőkeringtető rendszerű helyiségek technikai megoldásait külön kell felmérni,
  3. a soron következő betegek kontaminációjának kiküszöbölésére irányuló ezen intézkedések csökkenthetik a képalkotó eszközökhöz való hozzáférést, ami potenciálisan jelentős problémákat okozhat a betegek ellátásában.

Az egészségügyi ellátórendszer várhatóan fokozódó igénybevétele miatt fontos, hogy megértsék a korábban előjegyzést kapott és a következő hetekben képalkotó vizsgálatokra érkező páciensek, hogy:

  1. a lehető legkevesebb megjelenéssel védjék magukat,
  2. főleg a gyengült immunrendszerű páciensek (hematológiai, onkohematológiai, onkológiai, reumatológiai, biológiai terápiában részesülők, transzplantáltak, stb.) fokozottan védekezzenek azzal, hogy az előjegyzett vizsgálatra minimális idővel előtte érkeznek, a vizsgálatok után minél hamarabb hagyják el az egészségügyi intézményt,
  3. várakozás során minél távolabb próbáljanak egymástól elhelyezkedni,
  4. kezüket többször is fertőtlenítsék benntartózkodásuk alatt, arcukhoz, szemükhöz, orrukhoz, szájukhoz csak kézfertőtlenítés után érjenek.

A radiológiai tevékenységet végzők:

  1. minimalizálják a páciensek megjelenését:
    1. fogadják elektronikusan a vizsgálatkéréseket (amennyiben a tartalmi követelményeknek megfelel) és elektronikusan adjanak időpontokat
    2. amennyiben megoldható a kész vizsgálati leleteket elektronikusan juttassák el a pácienseknek
  2. a rutin vizsgálatok során is fokozottabban - előírás szerint – fertőtlenítsenek, takaríttassanak, a páciensek cseréje során a gépek felületét is fertőtlenítsék
  3. figyeljenek a páciensekre, segítsék őket a fokozott higiénés elvárások betartásában,
  4. figyeljenek egymásra, segítsék egymás munkáját, hogy a fáradtság ne okozzon figyelmetlenséget, ha lehetőségük van, munkaszervezéssel megfelelő időközönként váltsák egymást.

A képalkotó diagnosztikai vizsgálatot kérő orvoskollégáknak az alábbiak betartása fontos a betegbiztonság szempontjából:

  1. a beutaló orvostól azt a lényeges (két-három mondatos) klinikai információt várjuk vizsgálatkérése során, dokumentáltan, ami alátámasztja a kérdésük jogosságát és teljes mértékben segíti a radiológust, annak megválaszolásában (217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet, 3.A. § 10.),
  2. a klinikai információk mellett a vizsgálatkérés során konkrét kérdést is várunk,
  3. a klinikai információkkal és a konkrét kérdéssel segíti a megfelelő képalkotó diagnosztikai munkafolyamat (vizsgálati protokoll) kiválasztását, a radiológus leletezését,
  4. azzal is lényeges a beutaló orvosnak tisztában lennie, hogy 2018. VII. 9-én megjelent a 21/2018. EMMI rendelet - amely az ionizáló sugárzás miatti sugárterhelésből származó veszélyekkel szembeni védelmet szolgáló alapvető biztonsági előírások megállapításáról szól, a beutaló orvossal szemben is támaszt követelményeket.

A fentebb felsoroltak alapján a Magyar Radiológusok Társasága, az Egészségügyi Szakmai Kollégium Radiológia Tanácsa, az Egészségügyi Szakmai Kollégium Radiológia Tagozata és a radiológia országos szakfelügyelő főorvosa a következőket javasolja:

  1. a CT-t nem szabad a COVID-19 fertőzés diagnosztizálására vagy első körben alkalmazott vizsgálatként használni,
  2. a CT-t ésszerűen kell alkalmazni és csak kórházi kezelés alatt álló, tünetekkel rendelkező betegek számára kell fenntartani, akiknek a CT vizsgálatára specifikus klinikai indikációk állnak rendelkezésre. A soron következő betegek vizsgálata előtt az aktuális infekciókontrollnak megfelelő eljárásokat kell követni,
  3. az intézmények fontolóra vehetik a mobil röntgen berendezések kitelepítését az aktuális elkülönítést végző létesítményekben történő használatra, ha a röntgenfelvételek orvosi szempontból szükségesek. Ezeknek a gépeknek a felülete könnyen tisztítható, elkerülve a fertőzés gyanús betegek fixen telepített - a napi betegellátásban is résztvevő - röntgen helyiségekbe vitelét,
  4. a radiológusoknak meg kell ismerkedniük a COVID-19 fertőzés CT megjelenésével, hogy azonosítani tudják a fertőzéssel összefüggő jeleket más okokból vizsgált betegek esetében.

 

Folyamatosan frissülő szakmai információk:
Korona vírus (COVID-19) - KÉPALKOTÁS
(https://radiologia.hu/hirek/kategoria/radiologia-vilaga/korona-virus-covid19--kepalkotas_1584015004)

 

Budapest, 2020. március 13.

  

 dr. Battyáni István
ESZK Radiológia Tagozat elnöke

prof. dr. Bogner Péter
ESZK Radiológia Tanács elnöke 

prof. dr. Berényi Ervin
Magyar Radiológusok Társaságának elnöke

 dr. Bágyi Péter
országos szakfelügyelő főorvos, radiológia

Irodalom:

  1. 2020.03.12. - RCR position on the role of CT in patients suspected with COVID-19 infection - Royal College of Radiologists
  2. 2020.03.12. - Covid-19: is CT scanning ready to answer a diagnostic call? - British Society of Thoracic Imaging
  3. 2020.03.11. - ACR Recommendations for the use of Chest Radiography and Computed Tomography (CT) for Suspected COVID-19 Infection - American College of Radiology
  4. 2020.03.10. - “Covid-19 Update for the radiologist” - Society of Thoracic Radiology

Letölthető dokumentum:
Ajánlások a mellkasröntgen és a computer tomográfia (CT) használatára feltételezett COVID-19 fertőzés esetére_20200313_v1

Szólj hozzá!
2020. március 03. 21:37 - Bágyi Péter

Beutalási kritérium-rendszer

Klinikai döntéstámogatás, beutalási útmutató, iGuide, iRefer, Referral Guidelines

Council Directiv 2013/59/Euratom irányelv

Az egészségügynek és szakmai szervezeteinek fel kell készülni az alábbi követelmény teljesítésére: a beutaló orvosoknak az orvosi képalkotó eljárásokkal kapcsolatos – a sugárdózisokat figyelembe vevő – beutalási útmutatók álljanak a rendelkezésükre

Beutalási kritérium rendszer: a beutaló orvost segíti és kötelezi ezen kritériumok betartására.
Hazánkban már külföldön (pl. ESR iGuide) bevezetett guide-ok átvétele, fordítása, a hazai eü. finanszírozási környezetbe illesztése fog megtörténni.

  • az orvosi képalkotás hatékony felhasználásának kezelése elengedhetetlenné vált az egészségügyben a radiológiai osztályok egyre növekvő terhelése miatt is.
  • az ESR iGuide lehetővé teszi az egészségügy szereplői számára a betegbiztonság és a szolgáltatás minőségének javítását úgy, hogy közben biztosítják a képalkotás megfelelő felhasználását és használatával a felesleges vizsgálatokat is elkerülhetik.

A beutalási kritériumrendszer bárki számára:

Individual user access:
http://nationaldecisionsupport.com/esriguide/iguide-portal.html

ESR tagsággal rendelkező radiológusoknak itt érhető el:
Access via MyUserArea
https://esociety.netkey.at/esr/myuserarea/

Klinikai döntéstámogatás

Klinikai és radiológiai döntéstámogató rendszerek

  • Az orvosi adatok kezelése, tárolása, ezeknek az orvosi döntéshozatal folyamán történő optimális felhasználása mára önálló informatikai területté vált.
  • Kezdetben is önálló rendszereknek szánták őket és alapvetően a diagnózis felállítása volt a kitűzött cél.
  • A kezdeti sikertelenséget követően más kórházi rendszerekkel integráltan vagy műszerekbe beágyazottan alkalmazták.
  • Végül a következő definíció vált elfogadottá: orvosi döntéstámogató rendszeren (Clinical Decision Support System, CDSS) olyan aktív tudáskezelő rendszereket értünk, amelyek képesek több pácienshez kötődő adat alapján eset-specifikus javaslatokat tenni. Célja az egészségügyi szempontból lényeges adatok kinyerése a rendelkezésre álló információk halmazából, annak érdekében, hogy segítse a klinikai gyakorlat végzését

Klinikai és radiológiai döntéstámogató rendszerek

A továbbiakban a kórházi információs rendszerekkel, illetve azt követően az EHR-rendszerekkel (Electronic Health Record: azok a beteggel kapcsolatos digitális formátumú információk, amelyek az általa igénybevett számos egészségügyi intézményből származnak és megoszthatók vagy interoperábilisak) való integrációs törekvést figyelembe véve több alapelvárást definiáltak az (EHR-el) integrált orvosi döntéstámogató rendszerek számára.

Integrált orvosi döntéstámogató rendszerek alapelvárásai:

  • adminisztratív funkciók: betegadatok, a kórházi dokumentáció, kezeléskódolás, kezelési információk támogatása,
  • elektronikus kommunikáció és kapcsolattartás: az egészségügyi szolgáltatók között, illetve a betegek és a szolgáltatók között megteremti az ellátás folyamatosságát, csökkenti a várakozási időt, javítja a szolgáltatás minőségét, csökkenti a nemkívánatos események gyakoriságát,
  • eredménymenedzsment: a beteg ellátásában résztvevő összes szolgáltató képes az új és a korábbi vizsgálati eredményeket elérni, ezáltal növeli az ellátás hatékonyságát,
  • rendelésmenedzsment: gyógyszerreceptek, vizsgálatok, egyéb szolgáltatások megrendelését, illetve tárolását teszi lehetővé, elősegítve a szolgáltatáshoz való gyorsabb hozzájutást és a hatékony jogosultság-ellenőrzést,
  • döntéstámogatás: segíti a gyógyszerkölcsönhatások feltárását, a diagnózis kialakítását, a megfelelő kezelések megválasztását, kezelési irányvonalak definiálását,
  • a beteg támogatása: számára hozzáférést biztosít az egészségügyi dokumentációhoz, a betegségekhez kapcsolódóan interaktív tájékoztatást nyújt, segíti az otthoni monitoring és önellenőrzés gyakorlatának elsajátításában és fenntartásában,
  • ütemezési és adminisztratív folyamatok: számítógépes felügyeleti eszközök segítségével rendelői beosztások, orvosi beosztások, műtőprogramok készítése, melyek az ellátóhelyek hatékony működését segítik,
  • jelentéskészítés: egységes szabályokat alapul véve lehetővé teszi a gyors reagálást a különféle jelentéstételi kötelezettségekre,
  • folyamatmenedzsment: a megfelelő kezelési és kutatási protokollok betartása, elrendelt terápiák nyomon követése,
  • költségellenőrzés: gyógyszerezés, egyéb anyagfelhasználás költségeinek vizsgálata, elrendelt vizsgálatok költség-haszon elemzése,

A döntéstámogatás mellet további elvárások alakultak ki, így döntés- és hasznosságelméleti szempontok is előtérbe kerültek az orvosi döntéstámogató rendszerek kialakítása során, amik fontos kapcsolatot jelentenek a mesterséges intelligenciához.

Az orvosi döntéstámogató rendszerek

Tudás alapú következtető rendszerek:

  • jellemzően a páciens egyes paraméterei alapján végeznek egyszerű következtetéseket.
  • Az orvosi tudást legtöbbször szabályok formájában tárolják.
  • Felhasználásuk igen szerteágazó:
    • felügyeleti rendszerek,
    • orvosi képfeldolgozás,
    • klinikai laboreredmények kiértékelése,
    • döntéstámogatás diagnózis felállításához,
    • terápia-tervezés és -ellenőrzés.

Gépi tanulást megvalósító (nem tudásalapú) rendszerek:

  • nem tudásbázist használ, hanem a mesterséges intelligenciának egy formáját, amelyet gépi tanulásnak nevezünk.
  • Ez lehetővé teszi, hogy a számítógép tanuljon a múlt tapasztalataiból vagy bizonyos mintákat találjon a klinikai adatokban.
  • A tanulás formáját tekintve két fajtája
    • a neurális hálók és
    • a genetikus algoritmusok.

Klinikai döntéstámogató rendszerek

  • A klinikai döntéstámogató rendszerek páciensre szabott tanácsadást nyújtanak a klinikusok számára, azonban jelenleg még gyakran nem javítják az ellátás hatékonyságát, a betegek gyógyulási folyamatait.
  • Jelentős erőfeszítéseket tettek annak érdekében, hogy ezt a technológiát integrálják a kórházi információs rendszerekbe (HIS), de kevés esetben történt meg, legtöbbször rosszul irányított optimális tervezés és végrehajtás hiánya miatt.
  • A döntéstámogatás integrálása a kórházi információs rendszerekbe önmagában nem elegendő ahhoz, hogy e rendszerekből származó terápia klinikai előnyökkel járjon, de mind a betegek, mind a klinikusok számára ajánlásokat fogalmaz meg, így javíthatja a terápia hatékonyságát, a gyógyulás esélyeit.
  • A klinikai és radiológiai döntéstámogató rendszerek segíti az egészségügy szereplőit (szakdolgozókat, radiológusokat, a társzakmák képviselőit) és a kutatókat a
    • leletkészítésben,
    • betegadminisztráció folyamatában,
    • ezzel egyidejűleg támogatják az adatok kezelését,
    • klinikailag releváns összefüggések jelzésével a gyógyítást,
    • statisztikák készítését és a
    • kutatások folyamatát.

Legfontosabb tulajdonságaik:

  • intelligens felhasználói felülettel rendelkeznek, amely csökkenti az adatbeviteli hibákat, amellett, hogy egyszerűsítik a strukturált adatbevitelt
  • a vizsgálat indokoltságának automatikus értékelése (klinikai döntéstámogatás a képalkotásra vonatkozó referencia irányelvek alapján; Referral Guidelines), és a megfelelő vizsgálat kiválasztásának segítése is megvalósul,
  • standard lelet- és betegdokumentáció (ambuláns lap, zárójelentés) struktúra (pl. strukturált lelet), amelyben minden eltérés ugyanazon az anatómiai klasszifikáció szerint kerül rögzítésre, minden tünet, vizsgálat, vizsgálati eredmény és terápia hasonló struktúrában rögzül,
  • automatikus adatátvétel más rendszerekből és beosztások, score-ok megadása, számítása,
  • standardizált értékelő rendszert nyújt a klinikusoknak, amely hatékonyabbá teszi a radiológusok-klinikusok közötti kommunikációt,
  • standardizált rendszer a vizsgálatok eredményeinek értékelésére, amely segíti a beteg további managementjével kapcsolatos döntések meghozatalát,
  • páciensdózis (ionizáló sugárzást használó képalkotó berendezések esetében) információk gyűjtése és elemzése,
  • folyamatos frissítés: mindig a legutolsó guideline-ok támogatása és segítik a “best practice”-ek elsajátítását,
  • moduláris felépítésének köszönhetően többféle szakterület (valamennyi klinikum – labor – képalkotás - patológia) támogatható használatával.

Klinikai döntéstámogató rendszer

  • megfelelő evidenciákra támaszkodva segítséget nyújt a kezelőorvosnak,
  • hogy betege számára a leginkább célravezető és legkevesebb kockázattal, költséggel járó diagnosztikus és terápiás megoldást válassza,
  • iránydiagnózis és/vagy a vezető tünetek alapján javaslatot tesz az alkalmazható diagnosztikus módszerekre, terápiára
  • egyúttal jelezve azok megfelelő sorrendjét, illetve kockázatait és költségeit is,
  • természetesen a kezelőorvos eltérhet az ajánlott protokolltól, azonban ilyenkor meg kell indokolnia az ajánlottól eltérő döntését.

Klinikai döntéstámogatás a képalkotó diagnosztika használatához

  • megfelelő evidenciákra támaszkodva segítséget nyújt a kezelőorvosnak,
  • hogy betege számára a leginkább célravezető és legkevesebb kockázattal, költséggel járó képalkotó diagnosztikai vagy intervenciós megoldást válassza,
  • iránydiagnózis és/vagy a vezető tünetek alapján javaslatot tesz az alkalmazható képalkotó diagnosztikai módszerre, intervenciós beavatkozásra 
  • egyúttal jelezve azok megfelelő sorrendjét, illetve kockázatait és költségeit is,
  • természetesen a kezelőorvos eltérhet az ajánlott protokolltól, azonban ilyenkor meg kell indokolnia az ajánlottól eltérő döntését.

Klinikai döntéstámogatás a képalkotó diagnosztika használatához
ACR Appropriateness Criteria

Az ACR (American College of Radiology) bizonyítékokon alapuló iránymutatásai, amelyek segítik a beutaló orvosokat és más szereplőket abban, hogy a legmegfelelőbb képalkotó diagnosztikai vagy kezelési döntést hozzák a páciens egy adott klinikai állapotára. Ezen iránymutatások alkalmazásával a szolgáltatók fokozzák az ellátás minőségét és hozzájárulnak a radiológia leghatékonyabb alkalmazásához. 

2018_09_20_19_07_57

20180919_234200

ACR Select®

ACR Select®, az ACR beutalási kritériumainak elektronikus változata a diagnosztikai képalkotáshoz, a CareSelect Imaging egy modulja. Az ACR Select a HIS rendszerekbe integráltan támogatja a szolgáltatókat a képalkotó diagnosztikai vizsgálatok megrendelésekor.

  • az ACR Select egy átfogó, országos szabványokon alapuló, klinikai döntéstámogató adatbázis,
  • a platform bizonyítékokon alapuló döntési támogatást nyújt az összes orvosi képalkotó eljárás megfelelő felhasználásához,
  • valós idejű hozzáférést biztosít a legfrissebb orvosi képalkotó döntésekhez.

20180920_232114

CareSelect Imaging

  • a legátfogóbb CDS (Clinical Decision Support – Klinikai döntéstámogatás) megoldás, amely a képalkotáshoz használható,
  • a megfelelősségi kritériumokat (AUC - Appropriate Use Criteria) közvetlenül az EHR (=HIS) munkafolyamatába állítja az ellátási során,
  • ez feljogosítja a biztosítót/finanszírozót az Ellátóhelyre kiterjedő minőségbiztosítási folyamatok betartásának, a követelményeknek való megfelelés ellenőrzésére, a beavatkozások finanszírozása előtt

Az eredmény? Megbízható standardok, az ellátás során csökkent felesleges vizsgálatok és a teljesítmény javulása. A CareSelect Imaging jelenleg több mint 500 egészségügyi Intézményben, több mint 30 millió AUC konzultációt tesz lehetővé, amelyek kézzelfogható költségmegtakarítást és minőségjavítást eredményeznek.

Impact of a Commercially Available Clinical Decision Support Program on Provider Ordering Habits 
Timothy C. Huber, Arun Krishnaraj, James Patrie, Cree M. Gaskin
Journal of the American College of Radiology 
Volume 15, Issue 7, Pages 951-957 (July 2018)
DOI: 10.1016/j.jacr.2018.03.045

ESR iGuide

2018090_191619

  • A bejelentkezéskor azonnal használható a megfelelőségi kritérium rendszer (AUC),
  • az iránymutatások két munkafolyamat-lehetőséggel érhetők el:
    • beavatkozás vezérelt
    • vagy indikáció-vezérelt, a beteg (feltételezett) klinikai tüneteiből kiindulva.
  • az ESR iGuide tartalma 10 különböző témakörre van felosztva, amelyek mindegyikét egy külön szakértői munkacsoport felügyeli

 20180920_233620

Beavatkozás vezérelt:

  • A beteg korának és nemének kötelező kiválasztása után indul
  • először ki kell választani azt a vizsgálómódszert, amelyet kérni szeretné a beteg számára
  • az "Indikáció/(tünet)információ" mezőben a megfelelő indikációt/tünetet kell jelezni
  • megjelennek az előző lépésben kiválasztott képalkotó módszer jellemzői (a lista tetején, sárgával kiemelve)
  • a megfelelőségi visszajelzés alternatív vizsgálatokat is tartalmaz
  • a rangsor tartalmazza a javasolt vizsgálómódszereket, azok megfelelőségi rangsorát, a relatív költségbecsléseket és a relatív sugárzási szintet (RRL).

2018-09-20_23-37-25
2018-09-20_23-37-55

2018-09-20_23-40-33

 

Indikáció/tünet-vezérelt:

  • klinikai indikációk keresése, amelyek megfelelnek a beteg tüneteinek
  • megjelenik a megfelelő jelzéssel ellátott összes képalkotó diagnosztikai eljárás, egyéb információkkal
  • a rangsor tartalmazza a javasolt vizsgálatokat, a beavatkozások megfelelőségi rangsorát, a relatív költségbecsléseket és a relatív sugárzási szintet (RRL)
    • Általában nem megfelelő (piros): 1, 2 vagy 3
    • Lehet megfelelő (sárga): 4, 5 vagy 6
    • Általában Megfelelő (zöld): 7, 8 vagy 9
  • Lehetőség van arra, hogy is, hogy az útmutató dokumentációját is megtekintsük (egy ACR vagy ESR PDF dokumentum, amely a kiválasztott klinikai indikációval kapcsolatos információkat tartalmaz)

20180920_234412

20180920_234519 

Referral Guidelines - Canadian Association of Radiologists (CAR)
2018-09-20_23-54-12

Diagnostic Imaging Pathways - Government of Western Australia
DIP_Banner

iRefer - Royal College of Radiologists (RCR)
logo

Klinikai döntéstámogatás a képalkotó diagnosztika használatához
Radiológiai döntéstámogató rendszerek

  • a képalkotó diagnosztikai képanyagra (PACS) és leletekre (HIS, RIS) támaszkodva, megfelelő algoritmus birtokában képes (programozott ismeretek alapján, vagy öntanuló módon)
  • javaslatot tenni a képanyag és a rendelkezésre álló klinikai adatok alapján felmerülő legvalószínűbb
    • diagnózisra vagy
    • differenciáldiagnosztikai listára,
    • az esetre vonatkozó online elérhető tudásbázisra (cikkek, esetgyűjtemények, stb.),
  • a leletező munkaállomások radiológust támogató funkciói között mind több egyszerű változat jelenik meg:
    • automatikus léziófelismerés,
    • szegmentálás,
    • térfogatmérés,
    • azonos gócok megtalálása és összehasonlítása egymást követő kontrollvizsgálatok során, stb.
  • az eredmények orvosi validálása szükséges, így jelentősen megkönnyítheti a sokáig még nélkülözhetetlen leletező munkát.

Radiológiai döntéstámogató rendszerek
Best New Radiology Software (Minnies 2018 semifinal candidates)
https://www.auntminnie.com/index.aspx?sec=nws&sub=rad&pag=dis&ItemID=121692

dr. Bágyi Péter

forrás: esriguide.org, nationaldecisionsupport.com

Szólj hozzá!
2020. február 29. 14:59 - Bágyi Péter

21/2018. (VII. 9.) EMMI rendelet

Az egészségügyi szolgáltatások nyújtása során ionizáló sugárzásnak nem munkaköri kötelezettségük keretében kitett személyek egészsége védelmének szabályairól.
Megjegyzés: az alábbiak a rendelet megjelenésekor (2018.VII.9.) hatályos szöveget értelmezik.

A 2018. VII. 9-én megjelent 21/2018. EMMI rendelet az ionizáló sugárzás miatti sugárterhelésből származó veszélyekkel szembeni védelmet szolgáló alapvető biztonsági előírások megállapításáról, valamint 2013. december 5-i 2013/59/EURATOM tanácsi irányelvnek való megfelelést szolgálja, a Magyar Közlöny 107. számában jelent meg, az egészségügyi szolgáltatások nyújtása során ionizáló sugárzásnak nem munkaköri kötelezettségük keretében kitett személyek egészsége védelmének szabályairól. A rendelet alkalmazásakor az ionizáló sugárzás elleni védelemről és a kapcsolódó engedélyezési, jelentési és ellenőrzési rendszerről szóló 487/2015. (XII. 30.) Korm. rendelet 4. §-a szerinti fogalom-meghatározásokat kell alkalmazni.
A 21/2018. (VII. 9.) EMMI rendelet záró rendelkezései:

  • a kihirdetését követő napon, 2018. VII. 10-én lépett hatályba,
  • a 3. § szerinti nyilvántartás részét képezik az e rendelet hatálybalépése előtt az Egészségügyi Szakmai Kollégium által jóváhagyott ionizáló sugárzással járó orvosi eljárások,
  • a 20. § (2)–(4) bekezdése szerinti, a gyógyászati célú, ionizáló sugárzást létrehozó berendezésekre vonatkozó előírásokat az e rendelet hatálybalépése előtt üzembe helyezett berendezésekre nem kell alkalmazni,
  • a rendelet az ionizáló sugárzás miatti sugárterhelésből származó veszélyekkel szembeni védelmet szolgáló alapvető biztonsági előírások megállapításáról, valamint a 89/618/Euratom, a 90/641/Euratom, a 96/29/Euratom, a 97/43/Euratom és a 2003/122/Euratom irányelv hatályon kívül helyezéséről szóló, 2013. december 5-i 2013/59/EURATOM tanácsi irányelvnek való megfelelést szolgálja,
  • hatályát veszti az egészségügyi szolgáltatások nyújtása során ionizáló sugárzásnak kitett személyek egészségének védelméről szóló 31/2001. (X. 3.) EüM rendelet.

A rendelet hatálya, értelmező rendelkezések (1-2. §)
Kiterjed minden olyan személy orvosi sugárterhelésére, aki:

  • orvosi vizsgálaton vagy kezelésen,
  • munkaköri és egyéb egészségügyi alkalmassági vizsgálaton,
  • egészségügyi szűrővizsgálaton,
  • orvosi vagy orvosbiológiai kutatási programban,
  • vagy igazságügyi orvosszakértői vizsgálaton vesz részt,
  • a gondozók és segítők orvosi sugárterhelésére.

A rendeletben fontos fogalmi meghatározások vannak, kettő különösen:

  • beutaló orvos (2. §, 2.1): ionizáló sugárzás alkalmazásával járó vizsgálatra vagy kezelésre való beutalásra jogosult orvos;
  • kezelőorvos (2. §, 2.10): az önálló orvosi tevékenységről szóló 2000. évi II. törvény 1. § (2) bekezdés b) pontjában meghatározott, ionizáló sugárzás alkalmazásával járó vizsgálat vagy kezelés végrehajtására jogosult személy; magyarul maga, a radiológus!

Ionizáló sugárzással járó orvosi eljárások (3-7. §)
Egészségügyi tevékenység végzése során ionizáló sugárzással járó orvosi eljárást csak

  • szakmailag indokolt esetben és mértékben,
  • a sugárterheléssel érintett személy érdekében lehet alkalmazni,
  • ha annak az összes lehetséges diagnosztikai vagy terápiás előnye - többek között az adott személy egészségében közvetlenül és a társadalom szintjén közvetetten jelentkező előny - meghaladja az orvosi sugárterhelésből származó esetleges egyéni károsodás hátrányait,
  • figyelembe véve az azonos célra rendelkezésre álló olyan alternatív eljárások hatékonyságát, előnyeit és hátrányait is, amelyek kisebb mértékű kockázattal járnak (ALARA-elv).

Országos tisztifőorvos (3-4. §)
A Magyarországon alkalmazható ionizáló sugárzással járó orvosi eljárásokról az országos tisztifőorvos az alábbi adattartalommal nyilvántartást vezet:

  • az eljárás megnevezése,
  • az eljáráshoz alkalmazható berendezések.
    A nyilvántartást az országos tisztifőorvos az általa működtetett honlapon elérhetővé teszi.
    Ionizáló sugárzással járó új orvosi eljárást csak az országos tisztifőorvos jóváhagyását és az eljárás nyilvántartásba vételét követően lehet alkalmazni.
    A jóváhagyás iránti kérelmet az első hazai alkalmazást megelőzően az egészségügyi szolgáltatónak kell az országos tisztifőorvoshoz benyújtania az új orvosi radiológiai eljárás indokoltságát alátámasztó alábbi dokumentumokkal együtt:
    • a klinikai vizsgálatok kivitelezése során elvégzett, az ionizáló sugárzás által okozott kockázatok elemzése,
    • az ionizáló sugárzással járó orvosi eljárás leírása az alábbiak szerint:
    • az eljárás megnevezése,
    • az eljáráshoz alkalmazható berendezések, kiegészítő berendezések,
    • az eljárás helyes kivitelezésének leírása,
    • az eljárás kivitelezéséhez javasolt technikai paraméterek,
    • az eljárás indikációi és kontraindikációi, alkalmazása terhesség esetén, és
    • az eljárás várható sugárterhelése és kockázatai a beteg, a gondozó és a segítő vonatkozásában,
    • az Egészségügyi Szakmai Kollégium alkalmazási terület szerint illetékes tagozatának ajánlása és
    • az Országos Közegészségügyi Intézet (a továbbiakban: OKI) szakvéleménye.

Egészségügyi Szakmai Kollégium (5-7. §)
A rendelet szerint jóváhagyott ionizáló sugárzással járó orvosi eljárásokat az Egészségügyi Szakmai Kollégium háromévenként felülvizsgálja és a felülvizsgálat eredményéről tájékoztatja az országos tisztifőorvost. Ha az Egészségügyi Szakmai Kollégium a felülvizsgálat során megállapítja, hogy a jóváhagyott orvosi radiológiai eljárás alkalmazásának indokoltsága már nem áll fenn, a nyilvántartásból való törlés érdekében megkeresi az országos tisztifőorvost.
Az Egészségügyi Szakmai Kollégium az ionizáló sugárzással járó orvosi eljárások

  • módszertanára,
  • alkalmazására,
  • azok beutalási feltételeire,
  • a betegek,
  • a gondozók
  • és a segítők sugárterhelésével járó kockázatokra,
  • a diagnosztikai irányadó szintek alkalmazására
  • minden berendezés figyelembevételével szakmai útmutatót ad ki.
  • Az Egészségügyi Szakmai Kollégium által kiadott szakmai útmutatók az Egészségügyi Közlönyben kerülnek közzétételre. A szakmai útmutatók elektronikus elérhetőségét az országos tisztifőorvos az általa működtetett honlapon biztosítja.
  • Egyedi, előre nem látható egészségügyi esetek speciális diagnosztikájának vagy kezelésének dokumentált elvégzésére az Egészségügyi Szakmai Kollégium illetékes tagozatának ajánlása alapján az országos tisztifőorvos esetileg jóváhagyhatja a nyilvántartásban nem szereplő ionizáló sugárzással járó orvosi eljárás elvégzését az engedélyes részére egy adott személyt érő egyéni orvosi sugárterhelés vonatkozásában.
  • Az eseti jellegű ionizáló sugárzással járó orvosi eljárás elvégzésének jóváhagyásához a 21/2018. (VII. 9.) EMMI rendelet 4. § (2) bekezdés b) pontja szerinti dokumentumokat kell benyújtani.

Dózis optimálás (az engedélyes kötelessége) (8-9. §)

  • Az egészségügyi szolgáltatónak az orvosi diagnosztikai és az intervenciós radiológiai, tervezési, irányítási vagy ellenőrzési célból alkalmazott orvosi sugárterhelésből származó valamennyi dózist az elérhető legalacsonyabb szinten kell tartania, és a kívánt diagnosztikai eredményt az elérhető legalacsonyabb sugárterheléssel kell megszereznie.
  • A diagnosztikai irányadó szinteket - a 21/2018. (VII. 9.) EMMI rendelet 19. § szerinti országos páciensdózis felmérés adatainak alapulvételével és az európai diagnosztikai irányadó szinteknek a figyelembevételével - az Egészségügyi Szakmai Kollégium állapítja meg, és vizsgálja felül háromévenként. Az Egészségügyi Szakmai Kollégium által megállapított, illetve felülvizsgált szinteket az Egészségügyi Közlönyben közzé kell tenni
  • Az engedélyes köteles:
    • a diagnosztikai irányadó szintek ismétlődő túllépése esetén vizsgálatot elrendelni a szükséges javító intézkedések megállapítása céljából
    • az országos tisztifőorvos által működtetett elektronikus bejelentő rendszerben a fenti bekezdés szerinti eseményeket haladéktalanul, a vizsgálat eredményét és a szükséges javító intézkedéseket a vizsgálat lezárultát követő 15 napon belül bejelenteni.

A beutaló felelősségei (több helyről összeszedve)
beutaló orvos: ionizáló sugárzás alkalmazásával járó vizsgálatra vagy kezelésre való beutalásra jogosult orvos; (2.§ (2),1.)

  • Az ionizáló sugárzással járó orvosi eljárás csak abban az esetben végezhető el, ha azt beutaló orvos javasolja, és nem áll rendelkezésre olyan más módszer, amely az eljárás eredményei tekintetében legalább azonos eredménnyel, de csekélyebb vagy elhanyagolható kockázattal jár. (10.§ (3))
  • Tünetmentes személyeken betegség korai diagnosztikája céljából kizárólag abban az esetben hajtható végre orvosi sugárdiagnosztikai eljárás, ha egészségügyi szűrővizsgálati program részeként történik, vagy a kezelőorvos a beutaló orvossal konzultálva, figyelemmel a szakmai útmutatóban foglaltakra, azt az adott személy vonatkozásában dokumentált módon indokolja. (10.§ (5))
  • A diagnosztikai és terápiás eljárások megfelelő alkalmazása érdekében, sugárvédelmi szempontból a sugárterhelés indokoltságának és az optimálás megalapozásának érdekében a beutaló orvosnak és a kezelőorvosnak törekednie kell a tervezett sugárterhelés szempontjából releváns korábbi diagnosztikai információk és egészségügyi dokumentáció beszerzésére. (10.§ (7))
  • Fogamzóképes korban lévő nők esetében a beutaló orvos és a kezelőorvos egyaránt tájékozódni köteles a szoptatás tényéről vagy a várandósság esetleges fennállásáról, szükség esetén terhességi vizsgálat végeztetésével. (21.§ (1)

Beutaló orvos: ionizáló sugárzás alkalmazásával járó vizsgálatra vagy kezelésre való beutalásra jogosult orvos; (2.§ (2),1.)
217/1997. (XII. 1.) Korm. Rendelet 3. § (1):
„A biztosítottat MRI (mágneses magrezonancia), CT (komputertomográfia), DSA (digitális szubtrakciós angiográfia) vizsgálatra kizárólag a járóbeteg-szakellátás és a fekvőbeteg-gyógyintézet szakorvosa utalhatja be."

A kezelőorvos (radiológus) felelőssége (10. §)
A kezelőorvos a beteg kezelése során köteles gondoskodni:

  • arról, hogy tervezett expozíciós helyzetben tényleges indikáció nélkül ne következhessen be sugárterhelés.
  • a beteg sugárterhelésének optimálásáról. A megfelelő optimálás kiterjed:
  • a megfelelő típusú berendezés kiválasztására,
  • a diagnosztikai adatok és terápiás eredmények következetes előállítására,
  • az ionizáló sugárzással járó orvosi eljárások gyakorlati vonatkozásaira,
  • a minőségbiztosításra,
  • a páciensdózisok meghatározására és értékelésére,
  • és az alkalmazott aktivitások ellenőrzésére.
    Az ionizáló sugárzással járó orvosi eljárás csak abban az esetben végezhető el, ha azt beutaló orvos javasolja, és nem áll rendelkezésre olyan más módszer, amely az eljárás eredményei tekintetében legalább azonos eredménnyel, de csekélyebb vagy elhanyagolható kockázattal jár.
    Ha a kezelőorvos nem ért egyet az ionizáló sugárzással járó orvosi eljárás indokoltságával, az eljárás elvégzésének megtagadása előtt köteles a beutaló orvossal konzultációt kezdeményezni.
    Tünetmentes személyeken betegség korai diagnosztikája céljából kizárólag abban az esetben hajtható végre orvosi sugárdiagnosztikai eljárás, ha
    • egészségügyi szűrővizsgálati program részeként történik, vagy
    • a kezelőorvos a beutaló orvossal konzultálva, figyelemmel a szakmai útmutatóban foglaltakra, azt az adott személy vonatkozásában dokumentált módon indokolja.
  • A kezelőorvos orvosi sugárterhelés alkalmazásával kapcsolatos felelőssége kiterjed:
    • az eljárás indokolására,
    • a sugárterhelés optimálására
    • a diagnosztikai eredmények klinikai értékelésére,
    • szükség esetén a más szakértőkkel és egészségügyi dolgozókkal való gyakorlati együttműködésre,
    • a rendelkezésre álló adatoknak és egyéb információknak a beutaló orvos vagy más kezelőorvos részére történő átadására és
    • a betegeknek és vizsgálatban érintett személyeknek az ionizáló sugárzás alkalmazásával járó eljárás kockázatairól szóló tájékoztatására.
  • Az ionizáló sugárzással járó orvosi eljárások bármely orvosi alkalmazásáért a kezelőorvos felel.
  • Az eljárás kivitelezését vagy annak egy részét a kezelőorvos átruházhatja a megfelelő szakképesítéssel rendelkező egészségügyi dolgozóra, amelynek tényét írásban dokumentálni kell. A kivitelezés átruházása nem érinti a kezelőorvos Eütv. szerinti felelősségét.

Az ionizáló sugárzást létrehozó, vagy a képalkotáshoz szükségszerűen radioaktív izotópot felhasználó gyógyászati berendezések vizsgálata (11. §)
(Minőségbiztosítási program, átvételi vizsgálat, állapotvizsgálat)

  • Az ionizáló sugárzást létrehozó gyógyászati berendezések (a továbbiakban: berendezések) üzemeltetése során a berendezések nem megfelelő vagy hibás üzemelésének kiküszöbölése, a dózisok meghatározása érdekében az engedélyes köteles gondoskodni a berendezések napi, heti és havi minőségbiztosítási vizsgálatáról (a továbbiakban: minőségbiztosítási program).
  • Az OKI a minőségbiztosítási program kialakításának támogatása érdekében módszertani útmutatót készít, amely tartalmazza a berendezések megfelelőségére vonatkozó feltételeket, amelyek alapján eldönthető, hogy mikor van szükség megfelelő korrekciós intézkedésekre, vagy a berendezés üzemen kívül helyezésére. A módszertani útmutatót az országos tisztifőorvos által üzemeltett honlapon közzé kell tenni.
    A berendezések üzemeltetésének sugáregészségügyi minőség-ellenőrző felügyeletét az OKI látja el, amelynek keretében a fent említett módszertani útmutató alapján
    • a klinikai célú első használatbavétel előtt átvételi vizsgálatot és
    • az átvételi vizsgálatot követően rendszeres időközönként állapotvizsgálatot végez.
  • Az OKI valamennyi, fent említett vizsgálattal érintett berendezésről, azok működési jellemzőiről, valamint az átvételi és az állapotvizsgálati jegyzőkönyvekről nyilvántartást vezet.
  • Az engedélyes köteles a berendezéseken a klinikai célú első használatbavétel előtt átvételi vizsgálatot, később pedig évente - intraorális fogászati röntgenberendezések és kórtermi/gördíthető röntgenberendezések esetében 2 évente - állapotvizsgálatot végeztetni az OKI-val.
  • Az engedélyes köteles a berendezésen állapotvizsgálatot végeztetni minden üzemképességet befolyásoló karbantartást követően.
  • Ha az OKI a minőség-ellenőrző vizsgálat során megállapítja, hogy a berendezés az OKI módszertani útmutatójában rögzített feltételrendszer alapján alkalmatlan a rendeltetésszerű használatra, hatósági intézkedés céljából értesíti az Országos Atomenergia Hivatalt és az egészségügyi államigazgatási szervet.

Képzés (12. §)

  • Az ionizáló sugárzással járó orvosi eljárások nyújtása során kizárólag olyan személyzet foglalkoztatható, aki az egészségügyi szolgáltatások nyújtásához szükséges szakmai minimumfeltételekről szóló rendelet szerinti megfelelő szakmai képzettséggel és az ionizáló sugárzás elleni védelemről és a kapcsolódó engedélyezési, jelentési és ellenőrzési rendszerről szóló rendeletben előírt sugárvédelmi képzettséggel rendelkezik, továbbá rendszeres elméleti és gyakorlati továbbképzésben vesz részt.
  • Az engedélyes köteles gondoskodni arról, hogy az újonnan üzembe helyezett, ionizáló sugárzást létrehozó berendezés használatbavételét megelőzően a gyártó vagy a forgalmazó szakembere magyar nyelven képzést tartson a berendezés helyes üzemeltetéséről, beleértve a berendezés alapvető sugárvédelmi, villamos- és mechanikai biztonsági előírásait is. A képzésről jegyzőkönyvet kell felvenni, amely tartalmazza a jelenléti ívet, valamint a képzés tananyagának rövid vázlatát is.

Orvosi fizikusok (13-14. §)

  • Orvosi fizikus szakértőnek részt kell vennie a nagy dózissal járó orvosi diagnosztikai és az intervenciós radiológiai eljárások lefolytatásában.
  • A fentiekhez nem tartozó ionizáló sugárzással járó orvosi eljárások vonatkozásában konzultáció és tanácsadás érdekében az engedélyesnek gondoskodnia kell orvosi fizikus szakértő elérhetőségéről.
    Az orvosi fizikus szakértő az alábbi feladatok ellátásában működik közre:
    • a betegek és az orvosi sugárterhelésnek kitett más személyek sugárvédelmének optimálása, beleértve a diagnosztikai irányadó szintek alkalmazását is,
    • a leképező-képalkotó berendezések minőségbiztosítási programjának meghatározása és végrehajtása,
    • a besugárzás-tervezés és dozimetriai vizsgálatok végrehajtása,
    • az új berendezések üzembe helyezésekor végzett átvételi és állapotvizsgálata,
    • az új berendezések beszerzését megelőzően az azokkal és a helyiségek kialakításával szemben támasztott követelmények kialakítása, ellenőrzése,
    • orvosi radiológiai létesítmény felügyelete,
    • baleseti és nem tervezett sugárterheléssel járó események kivizsgálása és a nyilvántartó rendszer üzemeltetése, az események elemzése,
    • a sugárvédelem fejlesztéséhez szükséges berendezések és védőeszközök beszerzésére vonatkozó tanácsadás és
    • az engedélyes munkavállalóinak berendezések üzemeltetésére vonatkozó belső képzése, a velük folytatott rendszeres konzultáció,
    • az orvosi fizikus szakértő felelős a dozimetriáért, beleértve a betegeken és az orvosi sugárterhelésnek kitett egyéb személyeken alkalmazott dózisok értékelése céljából végzett fizikai méréseket.

Klinikai audit (15-18. §)

  • Az engedélyes legalább ötévente az ionizáló sugárzással járó orvosi eljárások megfelelőségének vizsgálatára irányuló klinikai auditot végeztet a szakterületének megfelelő, az alábbi auditáló csoporttal:
    • egy radiológus szakorvos legalább 5 éves szakorvosi gyakorlattal,
    • egy orvosi fizikus szakértő radiológia szakterületen,
    • egy felsőfokú (legalább BSc) képzéssel rendelkező képalkotó vagy orvosi diagnosztikai analitikus (radiográfia specializáció) szakasszisztens legalább 5 éves klinikai gyakorlattal.

A népességi dózisok becslése (19. §)

  • Az engedélyes nyilvántartást vezet a betegeket érő összes expozícióról és besugárzásról a 4. melléklet szerinti adattartalommal, amelyet személyazonosító adatok nélkül minden év június 30-ig továbbít az OKI részére.
  • Az OKI a megküldött adatok alapján statisztikai értékelést végez, amelyből becslést ad a lakosság dózisára, és a nemzetközi szervezetek felé teljesíti adatszolgáltatási kötelezettségét.

KÜLÖNLEGES ELŐÍRÁSOK
Berendezések üzemeltetésére vonatkozó különleges előírások (20. §)

  • Az engedélyes átvilágító röntgenberendezést kizárólag képerősítővel, automatikus dózisteljesítmény-szabályozóval vagy más, ezzel egyenértékű eszközzel üzemeltethet.
  • Minden ionizáló sugárzást létrehozó berendezésnek alkalmasnak kell lennie arra, hogy a vizsgálat vagy kezelés során a beteg dózisának meghatározásához szükséges paramétereket kijelezze.
  • Kizárólag olyan számítógépes rétegfelvétel-készítő, intervenciós képalkotó, átvilágító és mammográfiás röntgenberendezés alkalmazható, amely a dózismeghatározásához szükséges paraméterek kijelzésén túl, képes a beteg dózisának meghatározásához szükséges paramétereket elektronikusan továbbítani.
  • Az engedélyes köteles gondoskodni a betegek megfelelő kezeléséhez és vizsgálatához szükséges eszközök meglétéről és azok megfelelő állapotáról.
  • Az engedélyesnek biztosítania kell továbbá, hogy 18 év alatti személyeket érő vagy egészségügyi szűrőprogramok keretében végzett besugárzásnál, vagy nagy sugárterhelést okozó beavatkozások végzésénél (intervenciós radiológia, nyitott sugárforrással végzett kezelés vagy vizsgálat, számítógépes rétegfelvétel-készítés, sugárterápia) megfelelő berendezések, gyakorlati technikák és kiegészítő berendezések (technikai segédeszközök, sugárvédelmi eszközök) álljanak rendelkezésre.

KÜLÖNLEGES ELŐÍRÁSOK
Fogamzóképes korú nők vizsgálatára és terápiás kezelésére vonatkozó előírások (21. §)

  • Fogamzóképes korban lévő nők esetében a beutaló orvos és a kezelőorvos egyaránt tájékozódni köteles a szoptatás tényéről vagy a várandósság esetleges fennállásáról, szükség esetén terhességi vizsgálat végeztetésével. A kezelést végző orvosnak az Eütv. 134. és 135. §-a szerinti általános tájékoztatási kötelezettségén felül várandós és szoptató anyák esetén különös gondot kell fordítania arra, hogy a vizsgálattal vagy terápiás kezeléssel járó, az ionizáló sugárzás alkalmazásával összefüggő kockázatokról tájékoztassa a beteget.
  •  Várandósság esetén, vagy ha annak lehetősége nem kizárható, az anya és a magzat sugárvédelme érdekében különös figyelmet kell fordítani az ionizáló sugárzással járó orvosi eljárás indokoltságára, annak sürgősségére és a sugárterhelés mértékére, főként, ha az hasi vagy medencei tájékot érint.
  • Minden ionizáló sugárzással járó orvosi eljárást alkalmazó orvosi radiológiai létesítményben feliratot kell elhelyezni, amely figyelmezteti a nőket a fennálló veszélyekre, és felhívja figyelmüket arra, hogy várandósság és szoptatás esetén ennek tényéről a kezelést végző orvost tájékoztatniuk kell.

KÜLÖNLEGES ELŐÍRÁSOK
Gondozók és segítők orvosi sugárterhelése (23. §)

  • Az orvosi sugárterhelés akkor végezhető el, ha a gondozókat és segítőket érő sugárterhelés előnyei - figyelembe véve a beteg egészségében közvetlenül bekövetkező, és a gondozóknál és a segítőknél esetleg jelentkező előnyöket - meghaladják a sugárterhelésből származó esetleges károsodás hátrányait.
    Az engedélyesnek a gondozókat és a segítőket érő besugárzásokra dózismegszorítást kell megállapítania.
    Röntgenasszisztens, radiográfus és olyan egészségügyi dolgozó, aki rendszeresen ionizáló sugárzással járó orvosi eljárásokban közreműködik, gondozóként és segítőként csak életmentéssel összefüggő esetben járhat el. Ilyen esetekben a többlet-sugárterhelésének tényét minden alkalommal írásban rögzíteni kell, hatósági személyi dozimetriai ellenőrzés alatt álló személy esetén pedig az Országos Személyi Dozimetriai Nyilvántartás felé is jelezni kell.
  • Várandós anyák ionizáló sugárzással járó orvosi eljárások során gondozóként és segítőként nem járhatnak el.

Összeállították:

Szabó Beatrix
radiográfus (BSc)
Debreceni Egyetem Kenézy Gyula Egyetemi Kórház, Központi Radiológiai Diagnosztika
Sugárvédelmi Szolgálat vezetője

dr. Bágyi Péter
radiológus
Debreceni Egyetem Kenézy Gyula Egyetemi Kórház, Központi Radiológiai Diagnosztika
Debreceni Egyetem, Klinikai Központ, Orvosi Képalkotó Klinika, Radiológia
osztályvezető főorvos
országos szakfelügyelő főorvos

Szólj hozzá!
2020. február 29. 00:51 - Bágyi Péter

Az 2013/59/Euratom irányelv orvosi alkalmazásokra vonatkozó szabályozása

2013/59/Euratom irányelv

  • Ionizáló sugárzásból eredő veszélyek (2018-tól)
  • a jogszabály öt külön irányelvet foglal egyetlen szövegbe, és alapvető biztonsági előírásokat állapít meg a személyek ionizáló sugárzás miatti sugárterhelésből származó veszélyekkel szembeni védelmére.

JOGI AKTUS

  • A Tanács 2013/59/Euratom irányelve
  • az ionizáló sugárzás miatti sugárterhelésből származó veszélyekkel szembeni védelmet szolgáló alapvető biztonsági előírások megállapításáról,
  • valamint a 89/618/Euratom, a 90/641/Euratom, a 96/29/Euratom, a 97/43/Euratom és a 2003/122/Euratom irányelv hatályon kívül helyezéséről.

ÖSSZEFOGLALÓ

  • Az ionizáló sugárzás dózisai általában annyira alacsonyak, hogy nem lépnek fel kedvezőtlen egészségügyi hatások,
  • néhány ilyen egészségügyi hatás, nevezetesen a rák, megjelenhet azonban később,
  • a veszélyek számának a lehető legalacsonyabbra csökkentése érdekében az Európai Unió (EU) által 2013-ban elfogadott irányelv új biztonsági előírásokat vezet be.
  • Ezen előírások a Nemzetközi Atomenergia-ügynökség, az Egészségügyi Világszervezet, a Gazdasági Együttműködési és Fejlesztési Szervezet és más nemzetközi szervek által a sugárvédelem terén folytatott közel két évtizednyi nemzetközi kutatásra építenek.
  • Az előírások számos téren: az orvostudomány, az ipar, az energiatermelés és a hulladékgazdálkodás területén jelentős előrelépést képviselnek a sugárvédelem szempontjából.

Cél

  • A jogszabály célja a munkavállalók, a lakosság, a betegek és más személyek egészségének a védelme a védelmi szint egységes küszöbértékének biztosítása révén. Ez valamennyi potenciálisan előforduló tervezett, fennálló, baleseti vagy veszélyhelyzeti sugárterhelésre vonatkozik. Az EU kormányai magasabb alapvető előírásokat is alkalmazhatnak, ha úgy döntenek,
  • a legmagasabb dózisok közzététele vagy közzététel veszélyhelyzet esetén,
  • az irányelv előírja a legmagasabb sugárzási dózis közzétételét annak érdekében, hogy a lakosság ellenőrizni tudja, hogy a törvényes határértéknél - különböző forrásokból - magasabb dózis érte-e őket. A veszélyhelyzetek előfordulása esetére is tartalmaz az irányelv a tájékoztatásra vonatkozó rendelkezéseket. Az ilyen tájékoztatásnak magában kell foglalnia az időjárással kapcsolatos adatokat és előrejelzéseket, a levegőmozgással és a talajra lerakódott radioaktív anyagokkal, valamint a környezeti dózissal és az alapvető élelmiszerek szennyeződési szintjével kapcsolatos információkat is.
  • A nemzeti hatóságok kötelesek minden olyan személyt tájékoztatni bármely veszélyhelyzet esetén alkalmazandó egészségvédelmi intézkedésekről, aki valamely veszélyeztetett üzem 50 km-es vonzáskörzetében él, és akit a sugárzás érinthet,
  • radioaktív hulladék elhelyezése,
  • az irányelv intézkedéseket tartalmaz a radioaktív anyagok elhelyezésére, a radioaktív hulladék ideiglenes vagy végleges tárolására, valamint a légi járművek és űrjárművek üzemeltetésében dolgozó és a repülőgéppel gyakran közlekedő munkavállalók kozmikus sugárterhelésére vonatkozóan.

2013/59/Euratom irányelv orvosi alkalmazásokra vonatkozó szabályozása
Council Directiv 2013/59/Euratom irányelv

  • http://eur-lex.europa.eu/legal-content/HU/TXT/?uri=CELEX%3A32013L0059
  • megadja az EU tagországokra vonatkozó sugárvédelmi követelményeket az orvosi alkalmazások vonatkozásában is
  • az irányelv 7. fejezetében 55-64. cikk-ig foglalkozik az orvosi sugárterhelésre vonatkozó követelményekkel
  • az irányelv átvételének határideje 2018. (február 8.)
  • A sugárvédelem általános követelményeinek átvétele a 487/2015. Kormányrendeletben megtörtént,
  • az orvosi alkalmazásokra vonatkozó magyar jogszabály (az egészségügyi szolgáltatások nyújtása során ionizáló sugárzásnak nem munkaköri kötelezettségük keretében kitett személyek egészsége védelmének szabályairól) megjelent (21/2018. EMMI Rendelet).

Az egészségügynek és szakmai szervezeteinek fel kell készülni az alábbiakban megadott követelmények teljesítésére:

  • A lelet tartalmazza a páciens sugárterhelését
  • A standard orvosi radiológiai eljárások minden egyes típusához minden egyes berendezésre írásos protokoll kerüljön kidolgozásra a páciensek érintett kategóriái tekintetében
  • A beutaló orvosoknak az orvosi képalkotó eljárásokkal kapcsolatos – a sugárdózisokat figyelembe vevő – beutalási útmutatók álljanak a rendelkezésükre
  • a diagnosztikai irányadó szinteket rendszeresen túllépése esetén megfelelő felülvizsgálat történjen
  • A szolgáltató megfelelő minőségbiztosítási programokat hajtson végre
  • határozza meg a páciens dózisokat vagy ellenőrizze a beadott aktivitásokat;
  • átvételi vizsgálatot, és meghatározott gyakorisággal állapotvizsgálatot hajtassanak végre
  • A lakossági dózisok becslése megtörténjen. Az orvosi diagnosztikai és az intervenciós radiológiai célból alkalmazott eljárásokból származó, egyénre vetített becsült dózisértékek népességen belüli eloszlását határozzák meg személyek kor és nem szerinti megoszlásában.

Részletesebben a teendők:

  • Páciens dózis:
    • páciensdózis leletben való közlése
    • írásos protokoll
    • intézményi irányadó szintek meghatározása
    • nemzeti irányadó szintek meghatározása (a törvényben fog megjelenni az illetékességi kör)
    • populációs dózis meghatározása (a törvényben fog megjelenni az illetékességi kör)
  • Beutalási kritérium rendszer: a beutaló orvost segíti és kötelezi ezen kritériumok betartására. Hazánkban már külföldön (pl. ESR iGuide) bevezetett guide-ok átvétele, fordítása, a hazai eü. finanszírozási környezetbe illesztése fog megtörténni.
    A beutalási kritérium rendszerrel és a protokollokkal kapcsolatban pl. a hasi régió CT-vizsgálatai során a beutaló feltett kérdésére válaszolva, a legmegfelelőbb diagnosztikus képminőséget adó, de a legkisebb sugárterheléssel járó protokoll szerint kell vizsgálnunk.
    Ezért a beteget ért effektív dózis igen széles határok között mozog: 3-60 mSv.
    A feltett kérdés alapján választjuk ki a megfelelő protokollt, ezért fontos, hogy az indikációk egyértelműek és határozottak legyenek. Néhány példa:
    a mellkasi régióban különböző protokoll szerint vizsgáljuk a: tumor? progressio (onkológiai követés)? PE? fibrosis, bronchiectasia, sarcoidosis? indikációkat, amelyek között több tíz mSv effektív dózis eltérés van.
    Kerüljük a nagy sugárterheléssel járó CT-vizsgálatok során a többszörös, nem egyértelmű kérdéseket (pl.: PE-tumor?, dissectio-tumor?), fiatal betegek esetében nem traumás gerinc CT-vizsgálat kérése esetén gondolni kell mindig alternatív képalkotásra, pl. MR-vizsgálat lehetőségére, ne az előjegyzési idő/elérhetőség határozza meg azt, hogy fölösleges, iatrogén sugárártalomnak teszik ki páciensüket.
    Beutalási útmutató/kritériumok tekintetében az alábbi előrelépés történt:
    • az ESR iGuide európai- és amerikai radiológiai szakmai szervezetek (ESR, ACR) együttműködésében kidolgozott, az európai képalkotó irányelvek (beutalási útmutatók/kritériumok) klinikai döntéstámogató rendszere már elérhető.
    • Az ESR iGuide lehetővé teszi az egészségügy szereplői számára a betegbiztonság és a szolgáltatás minőségének javítását úgy, hogy közben biztosítják a képalkotás megfelelő felhasználását és használatával a felesleges vizsgálatokat is elkerülhetik.
    • A beutalási kritériumrendszer bárki számára (rövid regisztrációval) - 2018. szeptember 30-ig elérhető, használható:
      • Individual user access: http://nationaldecisionsupport.com/esriguide/iguide-portal.html
      • ESR tagsággal rendelkező radiológusoknak itt érhető el: Access via MyUserArea
      forrás: esriguide.org, nationaldecisionsupport.com

Összeállították:

Szabó Beatrix
radiográfus (BSc)
Debreceni Egyetem Kenézy Gyula Egyetemi Kórház, Központi Radiológiai Diagnosztika
Sugárvédelmi Szolgálat vezetője

dr. Bágyi Péter
radiológus
Debreceni Egyetem Kenézy Gyula Egyetemi Kórház, Központi Radiológiai Diagnosztika
Debreceni Egyetem, Klinikai Központ, Orvosi Képalkotó Klinika, Radiológia
osztályvezető főorvos
országos szakfelügyelő főorvos

Szólj hozzá!
2020. február 27. 22:06 - Bágyi Péter

Állandósági vizsgálatok - röntgen

  • Az állandósági vizsgálat a minőségbiztosítás (Quality Assurance = QA) harmadik lépcsőfokába tartozik, az átvételi és állapotvizsgálat alatt helyezkedik el.
  • Hazánknak Európai Uniós csatlakozása révén elengedhetetlen, hogy a röntgenberendezések minőségbiztosítása terén átvegye a fejlettebb országokban kialakult gyakorlatot, amit az EU-ban kötelezővé is tettek.
  • Ennek az eredménye lett a 21/2018. (VII. 9.) EMMI rendelet, ami a páciensek sugárterhelésére vonatkozik és jogi szabályozásokat tartalmaz a minőségirányítás és minőségbiztosítást illetően.
  • Az állandósági vizsgálat végrehajtása az engedélyes feladata szemben a korábban említett átvételi és állapotvizsgálattal, amit csak arra akkreditált szervezetek végezhetnek.
  • Az engedélyes által végzendő tesztek célja a diagnosztikai röntgenberendezések állapotáról számszerű információt adni, melyek alapján eldönthető az adott készülék működőképessége, teljesítőképessége.
  • A készülékek képalkotó minőségéről egy un. vizsgálóábra felvételéből lehet információt nyerni.
  • A tesztek értelmezése szempontjából kritikus fontosságú az alkalmazott elfogadhatósági kritériumok használata.
  • A vizsgálatok elfogadhatósági kritériumait a Radiaton Protection No. 162 jelentése tartalmazza.
  • Az állandósági vizsgálat két különböző teszt elvégzésében nyilvánul meg egy készülékre vonatkozóan.
  • Az első a napi teszt, amelyet naponta munka kezdés előtt kell elvégezni, illetve havi tesztek amiket havi periódusban kell végrehajtani.

Napi tesztek

  • A napi tesztet minden munkanap elején kell elvégezni.
  • A napi tesztek célja az automatikus expozíció vezérlés állandóságának ellenőrzése.
  • A mindennapos rutinban szinte minden esetben alkalmazzák az AEC üzemmódot, ez indokolja a napi szintű ellenőrzését.
  • Eszközigény: Páciens ekvivalens fantom (vizeskanna, kollimátor fantom, plexitömb)
  • Teszt végrehajtása:
    • Protokoll kiválasztása
    • A vizeskanna Bucky-asztalra történő helyezése;
    • Bucky-rács aktív, AEC kamra aktív ;
    • Felvételkészítés, a fénymező centrálása a vizeskannára;
    • Visszajelzett AEC értékek regisztrálása a jegyzőkönyvben;
    • Vizsgálat ismétlése;
    • Az értékek összehasonlítása
    • Nagyfókusz
    • A fantomot a napi ellenőrzések során mindig ugyanabba a pozícióba kell helyezni. A vizsgálatok ismétlésekor nem szabad a fantom helyét megváltoztatni!
    • Az expozíciók után a visszajelzett mAs értéket kell vizsgálni, nagy eltérés (20%) nem lehet a három felvétel között. Húsz százaléknál nagyobb eltérés esetén fel kell venni a kapcsolatot a szervizmérnökkel.
    • A visszajelzett értékeket rögzíteni kell a vizsgálati jegyzőkönyvbe.

Havi tesztek

A havonta elvégzendő vizsgálat a készülék képalkotó minőségéről ad információt. A tesztek alapján figyelemmmel kísérhetőek az egyes paraméterek (térbeli felbontás, fénymező-sugármező, centráltság, alacsony kontraszt felbontás, műtermékek) időbeli változásai. Az egyes paraméterek alfogadhatósági kritériumait a Radiation Protection No. 162-es jelentése tartalmazza (eredeti - magyar).
Szükséges eszközök: iba dosimetry ETR1 felvételi és átvilágító vizsgálóábra. A tesztábra alapján meghatározható tulajdonságok:

  • Átvilágítási mező eltérése a fénymezőtől
  • Sugármező-fénymező eltérés
  • Centráltság
  • Alacsony kontraszt felbontás
  • Térbeli felbontás
  • Műtermékek

A felsorolt tulajdonságok egyetlen felvétel kiértékelésével megállapíthatók. A vizsgálat időigénye a kiértékeléssel együtt nem több 10 percnél.

kep4.png

Tesztábra jellemzése:

1,2 - fénymező-sugármező vizsgálata
3 - átvilágító fénymező meghatározás
4,7 - alacsonykontraszt meghatározás
5 - optikai denzitás meghatározás
6 - térbeli felbontás (0,6-5,0 lp/mm)
8 - film-fólia kontaktus vizsgálat
9 - centráltság meghatározás

Expozíciós paraméterek:

A teszteket az alábbi paraméterek beállításaival kell elvégezni:

  • Csőfeszültség: 60 kV;
  • AEC aktív;
  • Bucky-rács aktív;
  • Kisfókusz;
  • Fókusz-tárgy távolság 100 cm;
  • Beállított fénymező a vizsgálóábrán 18x24 cm;

Teszt elvégzése (felvételi):

  • Az ETR1 vizsgálóábra Bucky-asztalra helyezése;
  • Az ábra centrálása a fonálkereszt és a vizsgálóábrán található cm skála segítségével;
  • Expozíciós paraméterek beállítása;
  • Exponálás;
  • A visszajelzett paraméterek (csőfeszültség, mAs, Fókusz-tárgy távolság, fókusz-detektor távolság dokumentálása)
  • Felvétel kiértékelése;

Vizsgálat kiértékelése (felvételi):

  1. Fénymező-sugármező egybeesés: a tesztábrán egy 18x24 cm-es fénymezőt definiálunk, a keletkezett képen az ettől való eltérést kell meghatározni. Az eltéréseket a negyedik ábra mutatja be. Az elfogadhatósági kritérium szerint az eltérés a négy irányban nem lehet nagyobb, mint a fókusz-detektor távolság 3%-a.
  2. Centráltság: a centráltság elfogadhatónak mondható, ha az ólomgyűrű képe sehol sem érinti a belsejébe eső pont képét.
  3. Kontrasztfelbontás: a tesztábránk alapján két mennyiséget adunk meg, egyrészt a 7 különböző vastagságú rézből álló lépcső különböző területeinek számát, másrészt a térbeli felbontás vizsgáló ábra melett található 4 plexikör felvételen látható eleminek számát. Ezek alapján _/7 és _/4 szerepel a jegyzőkönyvben. Elfogadhatósági kritérium: küszöbkontraszt nem lehet kisebb 4%-nál.
  4. Térbeli felbontás: a vizsgálat ezen részében meg kell határozni szabad szemmel leletezőmonitoron a még megkülönböztethető legnagyobb lp/mm értéket vizsgálóábra alapján. A leletezőmonitortól való eltérést megjegyzésben rögzíteni kell. Elfogadhatósági kritérium: térbeli felbontás kisebb mint 1,6 lp/mm, digitális radiográfia esetén nem lehet kisebb 2,4 lp/mm, ha a receptordózis ≤ 5µGy, 2,8 lp/mm, ha a receptordózis ≤ 10 µGy.
  5. Műtermékek: a felvételen nem jelenhet meg zavaró műtermék, ellenkező esetben fel kell függeszteni az adott készülék használatát.

kep7.jpg

Irodalom:

  1. Test Tool ETR-1 Operating Manual, iba Dosimetry,
    www.iba-dosimetry.com
  2. Test Tool ETR-1, iba Dosimetry, 2008. april, VD PK ETR-1 e 003,
    www.iba-dosimetry.com
  3. Criteria for Acceptability of Medical Radiological Equipment used in Diagnostic Radiology, Nuclear Medicine and Radiotherapy, Radiation Protection No. 162, European Commission, 2012
    https://ec.europa.eu/energy/sites/ener/files/documents/162.pdf
  4. 21/2018. (VII. 9.) EMMI rendelet az egészségügyi szolgáltatások nyújtása során ionizáló sugárzásnak nem munkaköri kötelezettségük keretében kitett személyek egészsége védelmének szabályairól
    https://net.jogtar.hu/jogszabaly?docid=A1800021.EMM
  5. Diagnosztikai Röntgenberendezések Állapotvizsgálata Magyarországon, Dr. Porubszky Tamás, 2013. január
    members.iif.hu/por5345/Publik/Állapotvizsg_vitairat.pdf
  6. Állandósági vizsgálat munkafolymat leírás - DE KEK Központi Radiológiai Diagnosztika
Szólj hozzá!
2020. február 26. 08:47 - Bágyi Péter

Képalkotó diagnosztikai tájékoztató

Az európai sugárvédelmi hatóságok vezetőit tömörítő szervezet új kiadványt tett közzé, amelynek célja az orvosok támogatása annak érdekében, hogy csökkenjen az indokolatlan képalkotó eljárások száma (ezzel együtt csökkenjen a lakossági sugárterhelés).

Elkészült az angol nyelvű kiadvány magyar változata, amely mostantól elérhető az Országos Atomenergia Hivatal honlapján is.

2019-11-25_12-46-26.png

Az Európai Sugárvédelmi Hatóságok Vezetői Szervezete (Heads of European Radiation Protection Competent Authorities, a továbbiakban: HERCA) 2007-ben alakult a francia ASN (Nuclear Safety Authority – Nukleáris Biztonsági Hivatal) kezdeményezésre, és az Európai Unió egyes tagországaiban működő sugárvédelmi hatóságokat tömöríti magába. Az önkéntességen alapuló szerveződés jelenleg 56 sugárvédelmi hatóságot foglal magába Európa 32 országából.

A HERCA 2019. november 8-án, a Radiológia Nemzetközi Napján kommunikációs kampányt indított 19 ország – köztük Magyarország – részvételével „A megfelelő kép a páciensről” elnevezéssel.

A kampány fő célcsoportjai a háziorvosok és a beutaló orvosok.

Célja:

  1. az indokolatlan képalkotó eljárásokra vonatkozó kérelmek csökkentése,
  2. a tudatosság növelése és
  3. a rossz gyakorlat megváltoztatásának előmozdítása.

A kiadvány a páciens és egy beutaló orvos közötti párbeszédre épül.
Hét olyan kérdést vet fel, amelyet a beutaló orvos is fel kell, hogy tegyen egy képalkotó diagnosztikai vizsgálat előtt.
Kiemeli, hogy a páciens érdeke mit diktál, illetve válaszokat ad a vele folytatott konzultáció során felmerülő kérdésekre.

A hazai sugárvédelmi feladatok átalakulásával 2016. január 1. óta az Országos Atomenergia Hivatal felel a lakosság és a dolgozók sugárterheléseinek hatósági felügyeletéért és ehhez kapcsolódóan egyre növekvő szerepet tölt be a HERCA munkájában. A kommunikációs kampány magyarországi lebonyolításának megszervezésében az OAH szakértője a páciensek sugárterheléseinek felügyeletét ellátó Nemzeti Népegészségügyi Központ munkatársával működött együtt.

A kampány anyagát ide kattintva érheti el magyarul, itt pedig angolul olvashatja.

A HERCA honlapját innen érheti el.

Szólj hozzá!
Minden ami képalkotás