18
01/2018
0

A képalkotó diagnosztikai (radiológiai) lelet

A képalkotó diagnosztikai munkafolyamat valamennyi lépése önmagában fontos, de az egyik „végtermék”, a lelet talán a legfontosabb. A megfelelő kérés, indoklás, indikáció tisztázása után a kiválasztott modalitáson elkészült képanyag feldolgozása, értékelése során a leletben rögzítjük a látott eltéréseket, véleményt, javaslatot. Ma már természetesen a leletezés folyamata elektronikus, legtöbbször az egészségügyi intézmény informatikai rendszerében (HIS) zajlik, de mint klasszikus leletezési megoldás, a lelet egy szabad szöveges mezőként kerül rögzítésre. Az elektronikus klinikai döntéstámogató rendszereknek, azokban a különböző regiszterek (betegségek stádium-beosztásainak, egyéb osztályozási szempontjainak) kialakításának, mesterséges intelligencia használatának talán az legnagyobb nehézsége, hogy a rutin leletkészítés folyamata mellett a tudományos igényű adatbázisok létrehozása nem valósítható meg.

2018-01-18_22-39-15_2.jpg

Mivel a döntéstámogató, kutatható adatbázisok jellemzően több, illetve részletesebb adatot igényelnek a rutin leletekhez képest, a szabad szöveges, nem célzottan tudományos igényű adatrögzítés (rutin leletezés) az ilyen típusú adatgyűjtést nem teszi lehetővé. Természetesen az is hátráltatja a megoldást, ha nincs egységesen elfogadott leletformátum, leletstruktúra, nincs meghatározva az elvárt minimális adattartalom, ezért minőségi- és tartalom-beli különbségek mutatkoznak a radiológiai leletek között.

Standard leletformátummal (egységesen elfogadott leletstruktúra) szemben támasztott elvárások

  • Páciens, beutaló adatai (beutaló tartalmi követelményei a 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendeletben)
  • Előzmények, klinikum: a vizsgálatkérés, beutalás indoka, indikáció, tünetek, panaszok, stb. releváns része pár szóban, mondatban.
  • Kérdés: a klinikus által feltett kérdés, kérdések
  • Vizsgálat leírása: sürgős, modalitás, régió, speciális vizsgálati technika, szekvenciák, kontrasztanyag adása, kontroll, stb., pl.:
    Sürgős CT vizsgálat készült a mellkasi régióról (pulmonális embólia protokoll, a tüdőcsúcsoktól a rekeszig, posztkontrasztos sorozat, coronalis, sagittalis rekonstrukciók).
    Az ágyéki gerinc kontroll MRI vizsgálatát végeztük el 1.5T MRI berendezésen T1, T2 súlyozott és STIR sagittalis, T2 súlyozott coronalis, valamint T1, T2 súlyozott axialis mérésekkel a TH. XI és az S. II segmentum között.
  • Egyéb információ: ha a vizsgálattal kapcsolatos egyéb információ (pl. alacsony eGFR miatt nem kapott kontrasztanyagot, a beteg nem egyezett bele a kontrasztanyag adásába, elmozogta a vizsgálatot, stb.) rendelkezésre áll, azt is itt kell jelezni, pl. (ha kontroll vizsgálat történik és az előző képanyag/lelet rendelkezésre áll): Összehasonlítva a „dátum” vizsgálattal.
  • Leíró lelet: ebben a részben történik a klasszikus leletezés, a vizsgált régióban lévő anatómiai képletek morfológiájának, talált eltéréseinek szöveges leírása.
  • Vélemény: legfontosabb eleme, hogy itt kap választ a klinikus a feltett kérdésére. Összefoglaló diagnózis(ok), esetleg ajánlások kerülnek ide. Ha kontroll történt, akkor az előző vizsgálathoz képest történt eltéréseket is jelezni kell. Onkológiai, egyéb státusz rögzítése ugyancsak fontos.
  • Aláírás: radiológus – pecsétszám.

Standard lelettartalom azon problémákra jelent megoldást, amikor egy adott modalitáson, adott régióról készült, megegyező vizsgálat leleteit a radiológusok különböző formában, sorrendben, jelentősen eltérő megfogalmazással írják meg. Ha előre megfogalmazott standard negatív leletszövegeket kell az aktuális állapotnak megfelelően módosítani, az közelebb áll a leletezőkhöz és a klinikusok is jobban eligazodnak hasonló elvek alapján megírt, eltérő radiológusok által írt leletek között. A tételes (itemizált) lelet ennek egy továbbgondolt változata, amiben már akár informatikailag is felismerhető elemek és struktúra jelenik meg az adott régióra, vizsgálatra vonatkozóan.

Strukturált lelettartalomban strukturáltan (legjobban egy on-line űrlaphoz hasonlítható módon) rögzítik az adatokat, majd informatikai eszközökkel a részletes adatbázisból automatikusan generálják a leletet. Ebben az esetben az adatgyűjtés és adatelemzés a döntéstámogató rendszerek, kutatások, egyéb felmérések számára nem jelent többlet terhet a rutinellátáshoz képest. A strukturált leletminták akkor hasznosak, ha a használatuk egyszerű, ha jól tükrözik az egyéni leletezési stílust és ezzel párhuzamosan a leletezés precizitása sem sérül.

A strukturált leletezés szabványos leletmintákat tartalmazó adatbázisának felépítése sok időt vehet igénybe és túlságosan nehézkes úgy kialakítani egy egységes szövegformát, hogy az mindenki számára (radiológus, klinikus) megfeleljen. Ezeken túl az is probléma lehet (a betanulási időszakban), hogy az ilyen típusú informatikai megoldás lassíthatja a megszokott leletezési folyamatot és még kérdéses a szövegfelismerő rendszerekkel történő integrációja is. Talán könnyebben befogadná a szakma a strukturált leletezést, ha a radiológus továbbra is szabadon diktálhatna beszédfelismerő alkalmazásba és szoftver(ek) végeznék a leletek végleges formázását az elfogadott, fentebb leírt normák szerint. A strukturált leletezés előnyei között említendő, hogy hosszú távon javíthatja majd a radiológus-klinikus közötti kommunikációt azáltal, hogy a standardizált leletekből könnyebben kiolvasható a lényegi információ, illetve ezek elkészítése (megfelelő informatikai megoldásokkal, mesterséges intelligencia támogatásával) kevesebb időt vesz majd igénybe, így hamarabb jut majd el a klinikushoz. Ha jól meg van tervezve, egy ilyen rendszer a leletezési folyamat automatizálását is elő tudja segíteni, így a radiológusnak nem kell ismétlődő feladatokat végeznie.

Egységes, standardizált leletezés módszertanának (leletezési protokoll és adattartalom) és informatikai háttérének biztosítására az alábbi lépések szükségesek:

  • Strukturált lelet-formátum és -tartalom elemeinek meghatározása, egyeztetése a radiológusokkal, klinikusokkal, figyelembe véve a modalitások, vizsgálati protokollok, elvárt eredmények, a klinikusi kérdések sajátosságait,
  • integrálása a kórházi információs rendszerbe (HIS), hogy minden, az adott intézetben végzett vizsgálat eredménye az adatbázisba legyen tárolva, illetve a tudományos elemzésekhez, szakmai minőségbiztosítási feladatokhoz (pl. peer-review) szükséges egyéb adatok szisztematikus gyűjtése is megvalósulhasson,
  • folyamatos szakmai konzultációk, az esetleges változtatások (egyszerűsítés, bővítés) leletőségének biztosítása a rendszerben,
  • a képminőség, sugárdózis, folyamatos regisztrálása, ellenőrzése (quality control), a szövődmények rögzítése (safety control) ugyan olyan fontos, ezen kérdésekben a strukturált adatbevitel jelentős javulást hozhat.

A strukturált leletezés egyik célja, hogy a leletezési folyamatot hatékonyabbá és gyorsabbá tegye. Ezért az ilyen leletekben a leletezés irányított, illetve az alkalmazott nyelvezet is kontrollált. A strukturált leletből kiolvasható a klinikai indikáció, a vizsgálati technika, a korábbi leletekkel történő összehasonlítás szövege, a tényleges lelet és a vélemény. A klinikusok a strukturált leleteket olvashatóbbnak és könnyebben érthetőnek találják. Mint minden más technológiai újdonság esetében, a strukturált leletezés kapcsán is előfordulhat, hogy a leletezési idő eleinte növekszik, amíg a tanulási folyamat zajlik, de ezt követően jelentős javulás várható. Irodalmi adatok alátámasztják, hogy a strukturált leletezésé a jövő.

Irodalom:

  1. David B. Larson, Alex J. Towbin, Rebecca M. Pryor, Lane F. Donnelly: Improving Consistency in Radiology Reporting through the Use of Department-wide Standardized Structured Reporting. Radiology, Apr 2013, Vol. 267: 240–250, doi: 10.1148/radiol.12121502
  2. Kahn CE Jr, Heilbrun ME, Applegate KE.: From guidelines to practice: how reporting templates promote the use of radiology practice guidelines. J Am Coll Radiol. 2013 Apr;10(4):268-73, doi: 10.1016/j.jacr.2012.09.025.
  3. Richard B. Gunderman, Logan R. McNeive: Is Structured Reporting the Answer? Radiology, Oct 2014, Vol. 273:7–9, doi: 10.1148/radiol.14132795
  4. RSNA Radiology Reporting Templates
    http://www.radreport.org/ (utolsó elérés: 2018.01.18.)
  5. RSNA RADLex
    http://www.radlex.org/ (utolsó elérés: 2018.01.18.)

A bejegyzés trackback címe:

https://radiologia.blog.hu/api/trackback/id/tr1613587127

Kommentek:

A hozzászólások a vonatkozó jogszabályok  értelmében felhasználói tartalomnak minősülnek, értük a szolgáltatás technikai  üzemeltetője semmilyen felelősséget nem vállal, azokat nem ellenőrzi. Kifogás esetén forduljon a blog szerkesztőjéhez. Részletek a  Felhasználási feltételekben és az adatvédelmi tájékoztatóban.

Nincsenek hozzászólások.